La Emoción Expresada (EE) es un constructo que evalúa la comunicación que los familiares del paciente mantienen con este último. Los componentes que han mostrado mayor relevancia dentro de este constructo han sido los de Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional, que se han relacionado con el curso y recaída en esquizofrenia. En drogodependencia, se ha puesto de manifiesto la importancia de las variables familiares en el origen y mantenimiento del consumo de sustancias; dentro de estas variables familiares se encuentran el clima familiar negativo y variables de comunicación disfuncional de los miembros familiares con el enfermo. Estas variables familiares pueden ser evaluadas mediante el constructo de EE, con lo que este constructo puede ser aplicable al campo de las drogodependencias.
Para determinar si la EE es una medida relevante en drogodependencia e influye en el curso de esta patología, el presente trabajo hace una breve aproximación al constructo EE y su evaluación actual. Se revisan diferentes estudios que han relacionado específicamente los componentes de la EE con la drogodependencia; otros en los que se observan los componentes del constructo, aunque no se estudian de manera específica y por último estudios sobre la percepción de este clima familiar negativo por parte del drogodependiente. Se presentan las conclusiones obtenidas en la revisión de estos estudios.
Para determinar si la EE es una medida relevante en drogodependencia e influye en el curso de esta patología, el presente trabajo hace una breve aproximación al constructo EE y su evaluación actual. Se revisan diferentes estudios que han relacionado específicamente los componentes de la EE con la drogodependencia; otros en los que se observan los componentes del constructo, aunque no se estudian de manera específica y por último estudios sobre la percepción de este clima familiar negativo por parte del drogodependiente. Se presentan las conclusiones obtenidas en la revisión de estos estudios.
Palabras claves: Emoción Expresada, drogodependencias, comunicación familiar disfuncional, recaída e inicio del consumo.
Introducción
Importancia de las variables de relación y comunicación familiar en la drogodependencia
La familia ha sido siempre reconocida como una de las variables relevantes en el origen y mantenimiento del consumo de drogas. La asociación entre el funcionamiento familiar y el consumo de estas sustancias por parte de alguno de sus miembros (esposo(a), hijos, etc.) ha sido objeto de numerosas investigaciones que resaltan la necesidad de implicar a la familia en la prevención y tratamiento de las toxicomanías (Kumpfer, Alvarado y Whiteside, 2003), y la necesidad de tener en cuenta el soporte familiar y los recursos sociales disponibles como factores involucrados en el fenómeno de las drogodependencias (López-Torrecillas, Bulas, León-Arroyo y Ramírez, 2005).
Lloret (2001) define a la familia como el elemento central en la prevención del consumo de drogas y, dejando aparte otros factores (como los biológicos, genéticos, etc.), los procesos de socialización familiar son importantes al constituir la base de predisponentes como son las actitudes, la personalidad, el autoconcepto, los valores, y las habilidades de comunicación. Asimismo da una especial importancia a la relación entre la drogodependencia y las interacciones familiares y las dinámicas relacionales disfuncionales que se crean debido a este problema. Previamente, otros autores también han dado especial importancia a la dinámica intrafamiliar y al proceso interaccional dentro del sistema familiar en el origen y mantenimiento de esta patología (Davis y Klagsbrun, 1977; Ripple y Luther, 1996).
Diferentes estudios muestran la importancia de las variables de interacción y estructuración familiar en el inicio y mantenimiento del consumo. Algunos de estos son: Merikangas, Dierker y Fenton (1998), quienes hablan de dos tipos de factores que se refieren a aspectos relacionados con la estructuración familiar. Así, la familia puede incrementar el riesgo para el abuso de drogas en los hijos, tanto a través de factores específicos como a través de factores no específicos que caracterizan el funcionamiento familiar. Dentro de los Factores Específicos están: exposición a las drogas, exposición directa (modelados negativos de uso de drogas de los padres) y actitudes de los padres ante las drogas. Dentro de los factores inespecíficos están: el conflicto familiar, el estilo educativo, la exposición a estrés, la psicopatología y la negligencia. En este estudio la importancia del ambiente familiar, particularmente de los padres como determinantes del ajuste psicológico y social de los hijos, está reconocido, con lo que el contexto familiar puede convertirse en una fuente positiva de adaptación o, por el contrario, de estrés, dependiendo de la calidad de la relación entre los miembros de la familia.
Kumpfer, Olds, Alexander, Zucker y Gary (1998), proponen un listado de correlatos familiares del abuso de drogas en los adolescentes, teniendo en cuenta diferentes estudios realizados en este ámbito. Estos son:
- Historia familiar de problemas de conducta, (incluyendo consumo de drogas, actitudes favorables hacia el uso de drogas).
- Prácticas pobres de socialización, como negligencia para enseñar habilidades sociales y académicas y para transmitir valores prosociales y actitudes desfavorables al uso de drogas.
- Supervisión ineficaz de las actividades, compañías, etc. de los hijos
- Disciplina ineficaz: laxa, inconsistente o excesivamente severa; sobre control o bajo control de los hijos, expectativas y demandas excesivas o no realistas y castigo físico severo.
- Problemas de salud mental, como la depresión, que pueden causar puntos de vista negativos sobre las conductas de los hijos, hostilidad hacia estos o disciplina demasiado severa.
- Aislamiento familiar y ausencia de una red de apoyo familiar eficaz.
En cuanto a la interacción y dinámica intrafamiliar dichos autores proponen: a. Relaciones pobres entre padres e hijos: ausencia de lazos familiares, negatividad y rechazo de los padres hacia el hijo o viceversa, escasez de tareas compartidas y de tiempo juntos e interacciones disfuncionales entre padres e hijos; b. Conflicto familiar excesivo, con abusos verbales, físicos o sexuales. c. Desorganización familiar y estrés, con frecuencia provocados por la ausencia de habilidades de manejo familiar eficaces.
En estudios realizados con padres drogodependientes (ya sea a alcohol u otro tipo de droga) se obtienen datos que apoyan la importancia del clima y un ambiente familiar deteriorado, con relaciones familiares pobres, en relación al inicio del consumo de drogas por parte del hijo adolescente (Hoffmann y Su, 1998). De igual forma, en padres alcohólicos en tratamiento se examinan los cambios en el funcionamiento familiar y se encuentra que estos padres presentaban relaciones disfuncionales entre ellos, falta de responsabilidad, poca calidad afectiva y un clima familiar negativo, llegando a distinguir cuatro tipos de familias según la cantidad y tipo de disfunción (estas son: las familias "protectoras", familias con "disfunciones emocionales" de alguno de sus miembros, familias "en peligro" y familias "caóticas"), según Storm y Haugland (2005).
Hay estudios españoles que muestran la importancia de las variables de interacción familiar en el inicio y mantenimiento del consumo, como el de Alonso y Del Barrio (1994), quienes investigaron la influencia del contexto familiar en el consumo de tabaco y alcohol de los hijos. Obtuvieron que tener hermanos actuaba como un factor de protección respecto al consumo de tabaco y de alcohol; que la cohesión familiar se relacionó significativamente con el consumo regular de tabaco y alcohol por parte de los hijos, y que el consumo de tabaco y alcohol de los padres estaban relacionados con el consumo de estas sustancias por parte de los hijos.
En el de Muñoz-Rivas y Graña (2001), se analiza la influencia y el peso diferencial de determinadas variables familiares en el consumo de drogas por parte de los adolescentes. Las variables de la relación familiar que se tuvieron en cuenta fueron: la estructura y composición familiar; la existencia de normas de convivencia familiar; la naturaleza de la relación familiar; la vinculación afectiva; la comunicación familiar y las actitudes y conductas familiares hacia el consumo de drogas. Mediante la investigación los autores encontraron que las dimensiones relacionadas con la existencia de conflictos entre el adolescente y sus padres, y con el consumo familiar, eran las que predecían un mayor riesgo de uso de sustancias por parte del joven. Las disputas frecuentes entre el joven y sus padres y de estos entre sí, predecía el consumo de alcohol, tabaco y fármacos o derivados. Los resultados de estos estudios españoles señalan la importancia de la cohesión familiar como un factor de protección en lo que se refiere al consumo de drogas, datos que están en consonancia por lo obtenido en trabajos posteriores y que también dan a la cohesión familiar un papel protector y amortiguador de otros factores de riesgo (Sanz, Montañés y Martínez, 2004). Así, logrando una elevada cohesión entre los miembros de la familia se podrían implementar estrategias que promovieran una comunicación adecuada, lo que tiene implicaciones para la prevención del consumo de drogas.
En cuanto a la conflictividad familiar, un alto nivel de conflicto es un factor de riesgo importante tanto para el desarrollo de trastornos de conducta en general (Bragado, Bersabé y Carrasco, 1999) como para el consumo de sustancias (Otero, Mirón y Luengo, 1989), pero en el estudio de Muñoz-Rivas y Graña (2001) el que existan conflictos frecuentes entre padres-hijo y entre los padres entre sí, predice una probabilidad mayor de que los hijos consuman drogas en las etapas iniciales de consumo (es decir, que beban, fumen o consuman fármacos). No parece ser así en el caso de etapas más avanzadas de consumo (cuando se consume cocaína o drogas sintéticas), con lo que habría un peso diferencial del conflicto familiar en el consumo de distintas sustancias, en contraposición a lo que han señalado otros autores como Otero, Mirón y Luengo (1989). Lo que está claro es que la conflictividad familiar influye en el consumo.
En cuanto a estudios de identificación de factores de riesgo en el consumo de drogas (en especial en la adolescencia), los estudios han encontrado numerosos factores. En relación a la interacción y comunicación familiar se han identificado como factores de riesgo: a. Los estilos educativos inadecuados: la ambigüedad en las normas familiares, el exceso de protección, la falta de reconocimiento y una organización familiar rígida y, b. La falta de comunicación y clima familiar conflictivo: la incomunicación y el ambiente familiar enrarecido contribuyen a generar y mantener los déficit y carencias personales, relacionándose la vivencia negativa de las relaciones familiares y el uso de drogas (Hawkins, Catalano, y Miller, 1992; Macià, 2000; Espada, Méndez, Griffin & Botvin, 2003).
En los diferentes estudios citados podemos ver que las variables del ámbito familiar que con más frecuencia se han vinculado a la existencia de consumo abusivo de drogas por parte de un miembro familiar son:
- Clima familiar negativo: desorganización familiar y estrés, negatividad y rechazo, psicopatología del familiar.
- Conflicto familiar excesivo: abusos verbales y físicos, críticas al enfermo, hostilidad generalizada.
- Falta de comunicación adecuada entre miembros de la familia: incomunicación entre miembros familiares, falta de cohesión familiar, escasez de tareas compartidas y de tiempo juntos, interacciones disfuncionales entre miembros de la familia.
- Estilos educativos inadecuados (por parte de los padres): ambigüedad en las normas familiares, exceso de protección, falta de reconocimiento y una organización familiar rígida.
- Uso de drogas y las actitudes favorables hacia estas por los familiares relevantes (como por ejemplo los padres).
Como se puede apreciar los padres y otros familiares relevantes que conviven con el drogodependiente ejercen una notable influencia sobre el inicio y mantenimiento de la conducta adictiva, al igual que en la recuperación y el proceso de tratamiento de esta.
Las pautas de comportamiento de distintos familiares (en especial los(as) esposos(as) y los padres) hacia el drogodependiente, pueden facilitar o dificultar el ajuste conductual, emocional y social de este.
En relación con lo comentado, en el tratamiento y prevención de la drogodependencia un factor importante es la implicación del núcleo familiar, pues hay estudios que dan suma importancia a la familia en la recuperación del drogodependiente, como el de Zahn y Ball (1972), el cual encontró que los drogodependientes que superaban con éxito el tratamiento no vivían con sus padres, razón esta por lo que asocian la rehabilitación con no vivir con los padres, proponiendo a la familia como una variable relevante de cara a la recuperación.
Otros autores consideran que para tratar eficazmente esta patología es necesario que el afectado se encuentre dentro de un contexto familiar estable (Davis y Klagsbrun, 1977). Estudios proponen que el alcoholismo y el abuso de otras drogas son parte de un síndrome biopsicosocial de problemas de conducta que incluye problemas de conducta de familiares y problemas en la interacción familiar recíproca entre miembros de la familia (Maltzman y Schweiger, 1991; Dodge y Pettit, 2003). Aun más algunos autores como Saatcioglu, Erim y Cakmak (2006) consideran la drogodependencia como una afección familiar que requiere tratamiento de todos los miembros, y señalan a la familia como parte del diagnóstico y del tratamiento de la dependencia, pues su participación ejerce un papel favorable en la prevención de recaídas en el tiempo que el drogodependiente se mantiene sin consumir, y en la resolución de conflictos que dan lugar al abuso de sustancias.
Vista la relevancia que juegan el núcleo y el clima familiar en el inicio, recaída y recuperación del drogodependiente, se debe tener en cuenta a la familia de cara al tratamiento y prevención de la drogodependencia. Para esto se debe conocer la calidad de las relaciones familiares, el nivel de disfunción que presentan estas relaciones y la conflictividad en la comunicación familiar con el fin de incluir estas pautas inadecuadas en el proceso de recuperación del enfermo. De la misma forma, la intervención en estas pautas disfuncionales va a repercutir de manera positiva en todos los integrantes de la familia, debido a que es probable que también precisen atención a sus dificultades y problemas, que en muchos casos viven y afrontan de un modo aislado, sin apoyo ni orientación.
Los modelos de intervención surgidos pretenden ayudar a las familias enfatizando el papel positivo que éstas pueden cumplir en la rehabilitación y prevención de recaídas del enfermo, sin considerarlas como causantes o responsables de la problemática y entendiendo muchas de las pautas de respuesta y comunicación familiar como reactivas ante síntomas o inhabilidades del paciente, lo que lleva a los miembros de la familia a desarrollar diferentes estilos de manejo y relación con el enfermo que pueden ir de la hostilidad a la sobreprotección. Estos estilos de manejo se corresponden con algunos de los componentes del constructo de Emoción Expresada (EE), con lo que la EE puede ser una medida relevante de cara a evaluar el clima familiar del drogodependiente y la comunicación y el conflicto existente entre este y sus familiares.
En este trabajo se presentará una breve aproximación al constructo EE y su evaluación actual, y una revisión sobre el constructo de EE en drogodependencias, para determinar si en los trabajos consultados la EE es una medida relevante en esta patología y ofrecer una aproximación a los componentes más importantes del constructo en esta, las etapas de la patología en las que incide, familiares más representativos, y otras variables de importancia a la hora de aplicar el constructo a la drogodependencia.
- Calor: Manifestaciones de empatía, comprensión, afecto, e interés hacia el paciente.
- Comentarios Positivos: expresiones de aprobación, valoración o aprecio del paciente o de su conducta.
El Índice o nivel de Emoción Expresada de la familia se obtiene solamente a partir de los componentes de Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional, los cuales han mostrado el mayor valor predictivo en relación a la recaída, sobre todo en esquizofrenia (Muela & Godoy, 2003).
Tras ver el valor predictivo que muestra el nivel de EE en diferentes patologías, y observar cuales son los componentes del constructo que han mostrado una mayor validez predictiva, también se debe de tener en cuenta cuales son los instrumentos de evaluación y los criterios de evaluación para clasificar a la familia en alta EE (el nivel de EE que está relacionado con las diferentes patologías) o baja EE, lo cual será de importancia de cara a la prevención y tratamiento del enfermo (del drogodependiente y su familia en este caso).
La metodología empleada para obtener información sobre el nivel de EE es a través de una entrevista; esta es la CFI, Camberwell Family Interview (Entrevista Familiar de Camberwell), en el formato de Vaughn y Leff (1976). La CFI se puede describir como una entrevista semiestructurada de aproximadamente hora y media de duración, evalúa aspectos relacionados con la enfermedad y con los problemas que surgen en la convivencia con el paciente. La entrevista es grabada y posteriormente analizada por expertos entrenados, debiendo tener la corrección posterior de los expertos una fiabilidad interjueces del 80 %. Los criterios de alta EE son que el sujeto entrevistado muestre seis o más comentarios críticos, al menos un punto en Hostilidad o presencia de alguno de los componentes de la Sobreimplicación Emocional como la sobreprotección o llanto, autosacrificio y desesperanza, declarándose a la familia de alta EE si un solo miembro de la familia muestra alta EE y aunque ningún otro la muestre.
En la evaluación de la EE la CFI es considerada como el instrumento básico, pero en la aplicación clínica en cualquier tipo de patología presenta problemas y limitaciones; entre otros, requiere un excesivo tiempo para realizarla (administrarla y corregirla) y una formación y tiempo extensos para entrenar a entrevistadores (Cole y Kazarian, 1988; Muela y Godoy, 1997; Hooley & Parker, 2006).
Se han utilizado medidas más cortas. La principal es la Muestra del Habla de Cinco Minutos (FMSS o MH), en la cual se incita al familiar a hablar durante cinco minutos sobre los pensamientos y sentimientos que el enfermo suscita en él, así como de la relación que ambos mantienen. Se codifica al igual que la CFI: Criticismo, Hostilidad o Sobreimplicación Emocional, siendo el criterio para clasificar al sujeto de alta EE, mostrar al menos un comentario crítico u Hostilidad o cualquiera de los componentes de la Sobreimplicación Emocional. Se corrige por expertos y requiere fiabilidad interjueces del 80 % (Gottschalk, Falloon, Marder, Lebell, Gift y Wynne, 1988; Magana, Goldstein, Karno, Miklowitz, Jenkins & Falloon, 1986). Esta prueba es una alternativa a la CFI ya que se ha visto que es objetiva, pero sigue mostrando problemas en la aplicación clínica ya que necesita fiabilidad interjueces, necesita ser grabada y ser corregida por expertos que requieren entrenamiento.
Estas dos pruebas son las que se han usado principalmente para evaluar la EE en esquizofrenia y en otras patologías en las que se ha visto que la EE influía en el curso. Así, en relación al campo de las drogodependencias diferentes investigaciones han estudiado la EE en familias de drogodependientes y familias con personas en riesgo de iniciarse en el consumo de sustancias (como los niños y adolescentes), usando estas dos pruebas, la CFI y la MH. Dichos estudios se comentan posteriormente y son los siguientes: Schwartz, Dorer, Beardslee, Lavori y Keller, (1990); Fichter, Glynn, Weyerer, Liberman & Frick (1997); O'Farrell, Hooley, Fals-Stewart & Cutter (1998); García (1999a y 1999b); Bullock, Bank & Burraston (2002); Nelson, Hammen, Brennan & Ullman (2003); Caspi, Moffitt, Morgan, Rutter, Taylor, Arseneault, Tully, Jacobs, Kim-Cohen & Polo-Tomas (2004) y Al-Halabi Díaz, Secades-Villa, Perez, Fernandez-Hermida, Crespo & García-Rodríguez (2006).
Además de estas, se han desarrollado otras pruebas que evalúan EE, y que han surgido para solventar los problemas que presentaban las dos pruebas comentadas anteriormente, la CFI y la MH, y también para intentar aumentar la aplicabilidad clínica de la medida de la EE. Algunas de estas son:
- La escala FAS (Family Attitude Scale), que se administra a familiares para obtener información del clima familiar. Tiene 30 ítems, identifica factores de EE como son el Criticismo y la Hostilidad y tiene capacidad para predecir niveles críticos de EE en criticismo y hostilidad (Kavanagh, O'Halloran, Manicavasagar, Clark, Piatkowska, Tennant y Rosen, 1997).
- El cuestionario FQ (Family Questionnaire), que es un cuestionario tipo autoinforme para medir el nivel de EE en los familiares. Identifica componentes como el criticismo y la sobreimplicación emocional; hace una clasificación correcta de familias con alta EE (en un 74 % de los casos). Además tiene la mejor correlación con la CFI en Sobreimplicación Emocional que otros cuestionarios cortos de evaluación de EE (Wiedemann, Rayki, Feinstein & Hahlweg, 2002).
- La LEE (Level of Expressed Emotion) de Cole & Kazarian (1988), es una escala para evaluar la EE por el paciente. Evalúa sus percepciones sobre el nivel de EE percibido, consta de 60 ítems y evalúa los componentes básicos de la EE; tiene consistencia interna y fiabilidad pero no aísla un elemento claro como el criticismo (Gerlsma, Van der Lubbe & Van Nieuwenhizen, 1992).
- El Cuestionario de Evaluación de EE que tiene dos subescalas, una de Criticismo y otra de Sobreimplicación Emocional. La escala de criticismo clasificó correctamente al 88 % de los familiares, la escala de sobreimplicación emocional solo clasifico al 67 % de los familiares (Docherty y Server, 1990).
Como se puede observar en estos cuestionarios, obtenidos mediante la revisión realizada, no se incluye en ellos todos los elementos o componentes relevantes del constructo EE (el Criticismo, la Hostilidad y la Sobreimplicación Emocional), de cara a establecer el nivel de EE que presenta la familia. El uso de estas pruebas más breves se ha hecho con muestra clínica (esquizofrénicos principalmente), además de una muestra no clínica (estudiantes y sus familiares), y no hay ninguna de estas escalas adaptadas al español. Específicamente en el campo de las drogodependencias, teniendo en cuenta los artículos revisados en este trabajo, ninguna de ellas se ha usado con población drogodependiente en la medida de la EE, donde, como ya se ha comentado, se han usado las pruebas más clásicas (CFI y MH). Se han comentado brevemente porque pueden ser de importancia para orientar trabajos futuros que hagan más aplicable la medida de la EE al ámbito clínico, y en este caso específicamente al campo de las drogodependencias.
1. Las investigaciones que relacionan específicamente los componentes de la EE con la drogodependencia.
A continuación se recogen las referencias de distintos artículos que ponen en relación específicamente el constructo de EE y sus componentes con la drogodependencia. En ellos se resalta la importancia de esta medida en la recaída, el abandono del tratamiento y la incidencia de esta patología.
Según García (1999a, 1999b), hay estudios que dejan patente la influencia de los factores familiares en la recaída y en el abandono terapéutico en toxicómanos. Para conocer la aplicabilidad del concepto de Emoción Expresada como predictor de la recaída y el abandono de tratamiento en toxicomanías, realizó un estudio con cerca de 50 toxicómanos (heroinómanos) y sus familias, que solicitaron el ingreso en una comunidad terapéutica. Este autor habla de que la Emoción Expresada es un buen predictor de las recaídas. Para el mejor, comenta que en los hogares hostiles, donde se realizan comentarios críticos, las recaídas son más frecuentes que en los de baja EE. Si se reduce la tasa de EE (críticas, censuras…) en los padres las recaídas del drogodependiente disminuyen: por el contrario, los comentarios positivos reducen el número de recaídas. Por tanto, los padres deben valorar y fortalecer los aspectos positivos del hijo para una mejor adecuación del hijo toxicómano al tratamiento y para prevenir la recaída. Los padres con alta EE (críticas negativas hacia el hijo…) provocan en mayor medida las recaídas del toxicómano, siendo más difícil implicar al padre que a la madre en las terapias. Así los objetivos a seguir con ambos progenitores en los tratamientos deben ser diferentes. El autor potencia la coordinación entre familiares que permita una actuación coherente y coordinada respecto al paciente, ya que a menudo el padre adopta un rol periférico mientras que la madre se sobreimplica en el proceso de ayuda.
Se deja así patente la influencia de los factores familiares en la recaída y en el abandono terapéutico de los toxicómanos, y en este estudio se concluye, entre otras afirmaciones, lo siguiente: El funcionamiento familiar ordenado se relaciona con más largos periodos de tiempo libre de drogas. La reacción de los padres a los esfuerzos de autonomía y la expresión abierta a pensamientos y sentimientos, además de la empatía, se relacionan con una mayor abstinencia. Los sujetos que "caen" también presentan peor clima familiar, una menor red de apoyo social y mayor número de acontecimientos vitales estresantes incontrolables (muertes, divorcios de padres, etc.). El 16% de las recaídas están relacionadas con los conflictos interpersonales, el empleo, la familia, la pareja, etc. El 20% de las recaídas se relacionan con la presión social. Es de gran importancia en la retención del paciente drogodependiente en el tratamiento, mayor compromiso de familia (de padres o pareja), pues en el tratamiento se asocia con un mejor pronóstico.
Sin embargo, de acuerdo Berasategi (1999) y García (1999a, 1999b) no existen estudios que analicen en profundidad y con instrumentos adecuados los aspectos y matices de la interacción familiar y la forma en que ésta incide en la evolución del hijo toxicómano.
Otros estudios obtienen que la alta EE en padres se asociaba, entre otras conductas, con la conducta antisocial que se mostraba actualmente y con la que se mostraría en el futuro, con el uso de drogas y con mayores arrestos delictivos de los hijos. Asimismo, los hermanos con alta EE (sobre todo cuando esta se expresaba en Criticismo) predijeron estos mismos resultados en los hermanos más jóvenes a los 2 años de seguimiento, acentuando como ya se ha comentado, la importancia de los procesos intrafamiliares (en padres y hermanos) en la etiología de problemas de conducta, entre ellos el uso de drogas (Bullock, Bank & Burraston, 2002).
Utilizando el constructo EE para medir el riesgo de los efectos medioambientales o del entorno familiar del niño, se han realizado estudios longitudinales con gemelos monocigóticos, como el estudio de Caspi, Moffitt, Morgan, Rutter, Taylor, Arseneault, Tully, Jacobs, Kim-Cohen & Polo-Tomas (2004), en el que se encontró que el gemelo que recibía más negatividad maternal (como Criticismo, Hostilidad ) y menor calor, tenía más problemas de conducta antisocial. Entre estas conductas se encuentra el consumo de drogas, con lo que los autores concluyen que los resultados que obtienen sugieren que la mayor negatividad maternal, medida mediante el constructo EE, puede jugar un papel causal en el desarrollo de problemas de conducta antisocial y de drogadicción.
También se ha evaluado el papel de la EE como un predictor de de deterioro funcional del niño en madres con historia de depresión o en madres no deprimidas. Los resultados del estudio indicaron que el componente de EE Criticismo y el grado de depresión maternal tenían unas asociaciones predictivas independientes con los síntomas conductuales exteriorizados de los jóvenes, entre ellos el consumo de sustancias, y el deterioro funcional de estos, sirviendo también el componente de criticismo en una alta EE como una variable mediadora entre la depresión maternal y el deterioro funcional en el niño (Nelson, Hammen, Brennan & Ullman, 2003).
Importancia de las variables de relación y comunicación familiar en la drogodependencia
La familia ha sido siempre reconocida como una de las variables relevantes en el origen y mantenimiento del consumo de drogas. La asociación entre el funcionamiento familiar y el consumo de estas sustancias por parte de alguno de sus miembros (esposo(a), hijos, etc.) ha sido objeto de numerosas investigaciones que resaltan la necesidad de implicar a la familia en la prevención y tratamiento de las toxicomanías (Kumpfer, Alvarado y Whiteside, 2003), y la necesidad de tener en cuenta el soporte familiar y los recursos sociales disponibles como factores involucrados en el fenómeno de las drogodependencias (López-Torrecillas, Bulas, León-Arroyo y Ramírez, 2005).
Lloret (2001) define a la familia como el elemento central en la prevención del consumo de drogas y, dejando aparte otros factores (como los biológicos, genéticos, etc.), los procesos de socialización familiar son importantes al constituir la base de predisponentes como son las actitudes, la personalidad, el autoconcepto, los valores, y las habilidades de comunicación. Asimismo da una especial importancia a la relación entre la drogodependencia y las interacciones familiares y las dinámicas relacionales disfuncionales que se crean debido a este problema. Previamente, otros autores también han dado especial importancia a la dinámica intrafamiliar y al proceso interaccional dentro del sistema familiar en el origen y mantenimiento de esta patología (Davis y Klagsbrun, 1977; Ripple y Luther, 1996).
Diferentes estudios muestran la importancia de las variables de interacción y estructuración familiar en el inicio y mantenimiento del consumo. Algunos de estos son: Merikangas, Dierker y Fenton (1998), quienes hablan de dos tipos de factores que se refieren a aspectos relacionados con la estructuración familiar. Así, la familia puede incrementar el riesgo para el abuso de drogas en los hijos, tanto a través de factores específicos como a través de factores no específicos que caracterizan el funcionamiento familiar. Dentro de los Factores Específicos están: exposición a las drogas, exposición directa (modelados negativos de uso de drogas de los padres) y actitudes de los padres ante las drogas. Dentro de los factores inespecíficos están: el conflicto familiar, el estilo educativo, la exposición a estrés, la psicopatología y la negligencia. En este estudio la importancia del ambiente familiar, particularmente de los padres como determinantes del ajuste psicológico y social de los hijos, está reconocido, con lo que el contexto familiar puede convertirse en una fuente positiva de adaptación o, por el contrario, de estrés, dependiendo de la calidad de la relación entre los miembros de la familia.
Kumpfer, Olds, Alexander, Zucker y Gary (1998), proponen un listado de correlatos familiares del abuso de drogas en los adolescentes, teniendo en cuenta diferentes estudios realizados en este ámbito. Estos son:
- Historia familiar de problemas de conducta, (incluyendo consumo de drogas, actitudes favorables hacia el uso de drogas).
- Prácticas pobres de socialización, como negligencia para enseñar habilidades sociales y académicas y para transmitir valores prosociales y actitudes desfavorables al uso de drogas.
- Supervisión ineficaz de las actividades, compañías, etc. de los hijos
- Disciplina ineficaz: laxa, inconsistente o excesivamente severa; sobre control o bajo control de los hijos, expectativas y demandas excesivas o no realistas y castigo físico severo.
- Problemas de salud mental, como la depresión, que pueden causar puntos de vista negativos sobre las conductas de los hijos, hostilidad hacia estos o disciplina demasiado severa.
- Aislamiento familiar y ausencia de una red de apoyo familiar eficaz.
En cuanto a la interacción y dinámica intrafamiliar dichos autores proponen: a. Relaciones pobres entre padres e hijos: ausencia de lazos familiares, negatividad y rechazo de los padres hacia el hijo o viceversa, escasez de tareas compartidas y de tiempo juntos e interacciones disfuncionales entre padres e hijos; b. Conflicto familiar excesivo, con abusos verbales, físicos o sexuales. c. Desorganización familiar y estrés, con frecuencia provocados por la ausencia de habilidades de manejo familiar eficaces.
En estudios realizados con padres drogodependientes (ya sea a alcohol u otro tipo de droga) se obtienen datos que apoyan la importancia del clima y un ambiente familiar deteriorado, con relaciones familiares pobres, en relación al inicio del consumo de drogas por parte del hijo adolescente (Hoffmann y Su, 1998). De igual forma, en padres alcohólicos en tratamiento se examinan los cambios en el funcionamiento familiar y se encuentra que estos padres presentaban relaciones disfuncionales entre ellos, falta de responsabilidad, poca calidad afectiva y un clima familiar negativo, llegando a distinguir cuatro tipos de familias según la cantidad y tipo de disfunción (estas son: las familias "protectoras", familias con "disfunciones emocionales" de alguno de sus miembros, familias "en peligro" y familias "caóticas"), según Storm y Haugland (2005).
Hay estudios españoles que muestran la importancia de las variables de interacción familiar en el inicio y mantenimiento del consumo, como el de Alonso y Del Barrio (1994), quienes investigaron la influencia del contexto familiar en el consumo de tabaco y alcohol de los hijos. Obtuvieron que tener hermanos actuaba como un factor de protección respecto al consumo de tabaco y de alcohol; que la cohesión familiar se relacionó significativamente con el consumo regular de tabaco y alcohol por parte de los hijos, y que el consumo de tabaco y alcohol de los padres estaban relacionados con el consumo de estas sustancias por parte de los hijos.
En el de Muñoz-Rivas y Graña (2001), se analiza la influencia y el peso diferencial de determinadas variables familiares en el consumo de drogas por parte de los adolescentes. Las variables de la relación familiar que se tuvieron en cuenta fueron: la estructura y composición familiar; la existencia de normas de convivencia familiar; la naturaleza de la relación familiar; la vinculación afectiva; la comunicación familiar y las actitudes y conductas familiares hacia el consumo de drogas. Mediante la investigación los autores encontraron que las dimensiones relacionadas con la existencia de conflictos entre el adolescente y sus padres, y con el consumo familiar, eran las que predecían un mayor riesgo de uso de sustancias por parte del joven. Las disputas frecuentes entre el joven y sus padres y de estos entre sí, predecía el consumo de alcohol, tabaco y fármacos o derivados. Los resultados de estos estudios españoles señalan la importancia de la cohesión familiar como un factor de protección en lo que se refiere al consumo de drogas, datos que están en consonancia por lo obtenido en trabajos posteriores y que también dan a la cohesión familiar un papel protector y amortiguador de otros factores de riesgo (Sanz, Montañés y Martínez, 2004). Así, logrando una elevada cohesión entre los miembros de la familia se podrían implementar estrategias que promovieran una comunicación adecuada, lo que tiene implicaciones para la prevención del consumo de drogas.
En cuanto a la conflictividad familiar, un alto nivel de conflicto es un factor de riesgo importante tanto para el desarrollo de trastornos de conducta en general (Bragado, Bersabé y Carrasco, 1999) como para el consumo de sustancias (Otero, Mirón y Luengo, 1989), pero en el estudio de Muñoz-Rivas y Graña (2001) el que existan conflictos frecuentes entre padres-hijo y entre los padres entre sí, predice una probabilidad mayor de que los hijos consuman drogas en las etapas iniciales de consumo (es decir, que beban, fumen o consuman fármacos). No parece ser así en el caso de etapas más avanzadas de consumo (cuando se consume cocaína o drogas sintéticas), con lo que habría un peso diferencial del conflicto familiar en el consumo de distintas sustancias, en contraposición a lo que han señalado otros autores como Otero, Mirón y Luengo (1989). Lo que está claro es que la conflictividad familiar influye en el consumo.
En cuanto a estudios de identificación de factores de riesgo en el consumo de drogas (en especial en la adolescencia), los estudios han encontrado numerosos factores. En relación a la interacción y comunicación familiar se han identificado como factores de riesgo: a. Los estilos educativos inadecuados: la ambigüedad en las normas familiares, el exceso de protección, la falta de reconocimiento y una organización familiar rígida y, b. La falta de comunicación y clima familiar conflictivo: la incomunicación y el ambiente familiar enrarecido contribuyen a generar y mantener los déficit y carencias personales, relacionándose la vivencia negativa de las relaciones familiares y el uso de drogas (Hawkins, Catalano, y Miller, 1992; Macià, 2000; Espada, Méndez, Griffin & Botvin, 2003).
En los diferentes estudios citados podemos ver que las variables del ámbito familiar que con más frecuencia se han vinculado a la existencia de consumo abusivo de drogas por parte de un miembro familiar son:
- Clima familiar negativo: desorganización familiar y estrés, negatividad y rechazo, psicopatología del familiar.
- Conflicto familiar excesivo: abusos verbales y físicos, críticas al enfermo, hostilidad generalizada.
- Falta de comunicación adecuada entre miembros de la familia: incomunicación entre miembros familiares, falta de cohesión familiar, escasez de tareas compartidas y de tiempo juntos, interacciones disfuncionales entre miembros de la familia.
- Estilos educativos inadecuados (por parte de los padres): ambigüedad en las normas familiares, exceso de protección, falta de reconocimiento y una organización familiar rígida.
- Uso de drogas y las actitudes favorables hacia estas por los familiares relevantes (como por ejemplo los padres).
Como se puede apreciar los padres y otros familiares relevantes que conviven con el drogodependiente ejercen una notable influencia sobre el inicio y mantenimiento de la conducta adictiva, al igual que en la recuperación y el proceso de tratamiento de esta.
Las pautas de comportamiento de distintos familiares (en especial los(as) esposos(as) y los padres) hacia el drogodependiente, pueden facilitar o dificultar el ajuste conductual, emocional y social de este.
En relación con lo comentado, en el tratamiento y prevención de la drogodependencia un factor importante es la implicación del núcleo familiar, pues hay estudios que dan suma importancia a la familia en la recuperación del drogodependiente, como el de Zahn y Ball (1972), el cual encontró que los drogodependientes que superaban con éxito el tratamiento no vivían con sus padres, razón esta por lo que asocian la rehabilitación con no vivir con los padres, proponiendo a la familia como una variable relevante de cara a la recuperación.
Otros autores consideran que para tratar eficazmente esta patología es necesario que el afectado se encuentre dentro de un contexto familiar estable (Davis y Klagsbrun, 1977). Estudios proponen que el alcoholismo y el abuso de otras drogas son parte de un síndrome biopsicosocial de problemas de conducta que incluye problemas de conducta de familiares y problemas en la interacción familiar recíproca entre miembros de la familia (Maltzman y Schweiger, 1991; Dodge y Pettit, 2003). Aun más algunos autores como Saatcioglu, Erim y Cakmak (2006) consideran la drogodependencia como una afección familiar que requiere tratamiento de todos los miembros, y señalan a la familia como parte del diagnóstico y del tratamiento de la dependencia, pues su participación ejerce un papel favorable en la prevención de recaídas en el tiempo que el drogodependiente se mantiene sin consumir, y en la resolución de conflictos que dan lugar al abuso de sustancias.
Vista la relevancia que juegan el núcleo y el clima familiar en el inicio, recaída y recuperación del drogodependiente, se debe tener en cuenta a la familia de cara al tratamiento y prevención de la drogodependencia. Para esto se debe conocer la calidad de las relaciones familiares, el nivel de disfunción que presentan estas relaciones y la conflictividad en la comunicación familiar con el fin de incluir estas pautas inadecuadas en el proceso de recuperación del enfermo. De la misma forma, la intervención en estas pautas disfuncionales va a repercutir de manera positiva en todos los integrantes de la familia, debido a que es probable que también precisen atención a sus dificultades y problemas, que en muchos casos viven y afrontan de un modo aislado, sin apoyo ni orientación.
Los modelos de intervención surgidos pretenden ayudar a las familias enfatizando el papel positivo que éstas pueden cumplir en la rehabilitación y prevención de recaídas del enfermo, sin considerarlas como causantes o responsables de la problemática y entendiendo muchas de las pautas de respuesta y comunicación familiar como reactivas ante síntomas o inhabilidades del paciente, lo que lleva a los miembros de la familia a desarrollar diferentes estilos de manejo y relación con el enfermo que pueden ir de la hostilidad a la sobreprotección. Estos estilos de manejo se corresponden con algunos de los componentes del constructo de Emoción Expresada (EE), con lo que la EE puede ser una medida relevante de cara a evaluar el clima familiar del drogodependiente y la comunicación y el conflicto existente entre este y sus familiares.
En este trabajo se presentará una breve aproximación al constructo EE y su evaluación actual, y una revisión sobre el constructo de EE en drogodependencias, para determinar si en los trabajos consultados la EE es una medida relevante en esta patología y ofrecer una aproximación a los componentes más importantes del constructo en esta, las etapas de la patología en las que incide, familiares más representativos, y otras variables de importancia a la hora de aplicar el constructo a la drogodependencia.
El constructo Emoción Expresada y su evaluación
Vista la importancia de los factores familiares en el curso y recuperación de la drogodependencia parece pues adecuado evaluar el clima y relaciones de los miembros familiares con la persona consumidora, de cara a posibles estudios que midan dichas variables, con el objeto de diseñar posibles programas de tratamiento y, en definitiva, para ser una medida a tener en cuenta debido al importante papel que juegan los factores de la dinámica familiar en esta patología. Una medida de este clima familiar desfavorable en drogodependencias nos la puede proporcionar la EE.
El constructo EE ha surgido de modo pragmático para designar algunos aspectos de la conducta emocional que dentro de un núcleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos y hace referencia a la comunicación de los familiares del enfermo con éste. Cuando la EE es alta se considera como un estresor crónico para el enfermo. El constructo ha surgido en el campo de la esquizofrenia y numerosos estudios relacionan una alta EE con la recaída en esta patología (Wuerker, Long, Haas & Bellack, 2002; King, Richard, Rochon, Steiger y Neils, 2003; Linszen, Dingemans, Nugter, Van der Does, Scholte & Lenior, 1997; Bebbington & Kuipers, 1994; entre otros). Además se ha usado como predictor de recaídas en otro tipo de patologías (Hinrichsen y Pollack, 1997; Hooley y Teasdale, 1989; Chambless y Steketee, 1999).
El constructo consta de cinco componentes (Muela y Godoy, 2003; Vaughn & Leff, 1976):
- Criticismo (CC): Comentarios críticos realizados por el familiar acerca del comportamiento del paciente, una evaluación negativa de la conducta del enfermo por parte del familiar, tanto en el contenido (desagrado y molestia) como en la entonación de lo dicho.
- Hostilidad (H): Es un tipo más extremo de comentario crítico, que implica una evaluación negativa generalizada (Hostilidad generalizada, dirigida más a la persona que a la conducta) o un rechazo manifiesto del paciente (Hostilidad de Rechazo).
- Sobreimplicación Emocional (SIE): Refleja una respuesta emocional exagerada y desproporcionada del familiar; intentos, por parte del familiar, de ejercer un control excesivo sobre la conducta del paciente, hace referencia a la desesperanza, el autosacrificio, sobreprotección y manifestación emocional intensa. (Desesperanza: tristeza, pesimismo negativo; autosacrificio: coste emocional de la familia por la enfermedad; sobreprotección: sentimientos de compasión hacia el enfermo y la excesiva permisividad; manifestaciones emocionales intensas: lloros, sollozos, etc.).
Vista la importancia de los factores familiares en el curso y recuperación de la drogodependencia parece pues adecuado evaluar el clima y relaciones de los miembros familiares con la persona consumidora, de cara a posibles estudios que midan dichas variables, con el objeto de diseñar posibles programas de tratamiento y, en definitiva, para ser una medida a tener en cuenta debido al importante papel que juegan los factores de la dinámica familiar en esta patología. Una medida de este clima familiar desfavorable en drogodependencias nos la puede proporcionar la EE.
El constructo EE ha surgido de modo pragmático para designar algunos aspectos de la conducta emocional que dentro de un núcleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos y hace referencia a la comunicación de los familiares del enfermo con éste. Cuando la EE es alta se considera como un estresor crónico para el enfermo. El constructo ha surgido en el campo de la esquizofrenia y numerosos estudios relacionan una alta EE con la recaída en esta patología (Wuerker, Long, Haas & Bellack, 2002; King, Richard, Rochon, Steiger y Neils, 2003; Linszen, Dingemans, Nugter, Van der Does, Scholte & Lenior, 1997; Bebbington & Kuipers, 1994; entre otros). Además se ha usado como predictor de recaídas en otro tipo de patologías (Hinrichsen y Pollack, 1997; Hooley y Teasdale, 1989; Chambless y Steketee, 1999).
El constructo consta de cinco componentes (Muela y Godoy, 2003; Vaughn & Leff, 1976):
- Criticismo (CC): Comentarios críticos realizados por el familiar acerca del comportamiento del paciente, una evaluación negativa de la conducta del enfermo por parte del familiar, tanto en el contenido (desagrado y molestia) como en la entonación de lo dicho.
- Hostilidad (H): Es un tipo más extremo de comentario crítico, que implica una evaluación negativa generalizada (Hostilidad generalizada, dirigida más a la persona que a la conducta) o un rechazo manifiesto del paciente (Hostilidad de Rechazo).
- Sobreimplicación Emocional (SIE): Refleja una respuesta emocional exagerada y desproporcionada del familiar; intentos, por parte del familiar, de ejercer un control excesivo sobre la conducta del paciente, hace referencia a la desesperanza, el autosacrificio, sobreprotección y manifestación emocional intensa. (Desesperanza: tristeza, pesimismo negativo; autosacrificio: coste emocional de la familia por la enfermedad; sobreprotección: sentimientos de compasión hacia el enfermo y la excesiva permisividad; manifestaciones emocionales intensas: lloros, sollozos, etc.).
- Calor: Manifestaciones de empatía, comprensión, afecto, e interés hacia el paciente.
- Comentarios Positivos: expresiones de aprobación, valoración o aprecio del paciente o de su conducta.
El Índice o nivel de Emoción Expresada de la familia se obtiene solamente a partir de los componentes de Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional, los cuales han mostrado el mayor valor predictivo en relación a la recaída, sobre todo en esquizofrenia (Muela & Godoy, 2003).
Tras ver el valor predictivo que muestra el nivel de EE en diferentes patologías, y observar cuales son los componentes del constructo que han mostrado una mayor validez predictiva, también se debe de tener en cuenta cuales son los instrumentos de evaluación y los criterios de evaluación para clasificar a la familia en alta EE (el nivel de EE que está relacionado con las diferentes patologías) o baja EE, lo cual será de importancia de cara a la prevención y tratamiento del enfermo (del drogodependiente y su familia en este caso).
La metodología empleada para obtener información sobre el nivel de EE es a través de una entrevista; esta es la CFI, Camberwell Family Interview (Entrevista Familiar de Camberwell), en el formato de Vaughn y Leff (1976). La CFI se puede describir como una entrevista semiestructurada de aproximadamente hora y media de duración, evalúa aspectos relacionados con la enfermedad y con los problemas que surgen en la convivencia con el paciente. La entrevista es grabada y posteriormente analizada por expertos entrenados, debiendo tener la corrección posterior de los expertos una fiabilidad interjueces del 80 %. Los criterios de alta EE son que el sujeto entrevistado muestre seis o más comentarios críticos, al menos un punto en Hostilidad o presencia de alguno de los componentes de la Sobreimplicación Emocional como la sobreprotección o llanto, autosacrificio y desesperanza, declarándose a la familia de alta EE si un solo miembro de la familia muestra alta EE y aunque ningún otro la muestre.
En la evaluación de la EE la CFI es considerada como el instrumento básico, pero en la aplicación clínica en cualquier tipo de patología presenta problemas y limitaciones; entre otros, requiere un excesivo tiempo para realizarla (administrarla y corregirla) y una formación y tiempo extensos para entrenar a entrevistadores (Cole y Kazarian, 1988; Muela y Godoy, 1997; Hooley & Parker, 2006).
Se han utilizado medidas más cortas. La principal es la Muestra del Habla de Cinco Minutos (FMSS o MH), en la cual se incita al familiar a hablar durante cinco minutos sobre los pensamientos y sentimientos que el enfermo suscita en él, así como de la relación que ambos mantienen. Se codifica al igual que la CFI: Criticismo, Hostilidad o Sobreimplicación Emocional, siendo el criterio para clasificar al sujeto de alta EE, mostrar al menos un comentario crítico u Hostilidad o cualquiera de los componentes de la Sobreimplicación Emocional. Se corrige por expertos y requiere fiabilidad interjueces del 80 % (Gottschalk, Falloon, Marder, Lebell, Gift y Wynne, 1988; Magana, Goldstein, Karno, Miklowitz, Jenkins & Falloon, 1986). Esta prueba es una alternativa a la CFI ya que se ha visto que es objetiva, pero sigue mostrando problemas en la aplicación clínica ya que necesita fiabilidad interjueces, necesita ser grabada y ser corregida por expertos que requieren entrenamiento.
Estas dos pruebas son las que se han usado principalmente para evaluar la EE en esquizofrenia y en otras patologías en las que se ha visto que la EE influía en el curso. Así, en relación al campo de las drogodependencias diferentes investigaciones han estudiado la EE en familias de drogodependientes y familias con personas en riesgo de iniciarse en el consumo de sustancias (como los niños y adolescentes), usando estas dos pruebas, la CFI y la MH. Dichos estudios se comentan posteriormente y son los siguientes: Schwartz, Dorer, Beardslee, Lavori y Keller, (1990); Fichter, Glynn, Weyerer, Liberman & Frick (1997); O'Farrell, Hooley, Fals-Stewart & Cutter (1998); García (1999a y 1999b); Bullock, Bank & Burraston (2002); Nelson, Hammen, Brennan & Ullman (2003); Caspi, Moffitt, Morgan, Rutter, Taylor, Arseneault, Tully, Jacobs, Kim-Cohen & Polo-Tomas (2004) y Al-Halabi Díaz, Secades-Villa, Perez, Fernandez-Hermida, Crespo & García-Rodríguez (2006).
Además de estas, se han desarrollado otras pruebas que evalúan EE, y que han surgido para solventar los problemas que presentaban las dos pruebas comentadas anteriormente, la CFI y la MH, y también para intentar aumentar la aplicabilidad clínica de la medida de la EE. Algunas de estas son:
- La escala FAS (Family Attitude Scale), que se administra a familiares para obtener información del clima familiar. Tiene 30 ítems, identifica factores de EE como son el Criticismo y la Hostilidad y tiene capacidad para predecir niveles críticos de EE en criticismo y hostilidad (Kavanagh, O'Halloran, Manicavasagar, Clark, Piatkowska, Tennant y Rosen, 1997).
- El cuestionario FQ (Family Questionnaire), que es un cuestionario tipo autoinforme para medir el nivel de EE en los familiares. Identifica componentes como el criticismo y la sobreimplicación emocional; hace una clasificación correcta de familias con alta EE (en un 74 % de los casos). Además tiene la mejor correlación con la CFI en Sobreimplicación Emocional que otros cuestionarios cortos de evaluación de EE (Wiedemann, Rayki, Feinstein & Hahlweg, 2002).
- La LEE (Level of Expressed Emotion) de Cole & Kazarian (1988), es una escala para evaluar la EE por el paciente. Evalúa sus percepciones sobre el nivel de EE percibido, consta de 60 ítems y evalúa los componentes básicos de la EE; tiene consistencia interna y fiabilidad pero no aísla un elemento claro como el criticismo (Gerlsma, Van der Lubbe & Van Nieuwenhizen, 1992).
- El Cuestionario de Evaluación de EE que tiene dos subescalas, una de Criticismo y otra de Sobreimplicación Emocional. La escala de criticismo clasificó correctamente al 88 % de los familiares, la escala de sobreimplicación emocional solo clasifico al 67 % de los familiares (Docherty y Server, 1990).
Como se puede observar en estos cuestionarios, obtenidos mediante la revisión realizada, no se incluye en ellos todos los elementos o componentes relevantes del constructo EE (el Criticismo, la Hostilidad y la Sobreimplicación Emocional), de cara a establecer el nivel de EE que presenta la familia. El uso de estas pruebas más breves se ha hecho con muestra clínica (esquizofrénicos principalmente), además de una muestra no clínica (estudiantes y sus familiares), y no hay ninguna de estas escalas adaptadas al español. Específicamente en el campo de las drogodependencias, teniendo en cuenta los artículos revisados en este trabajo, ninguna de ellas se ha usado con población drogodependiente en la medida de la EE, donde, como ya se ha comentado, se han usado las pruebas más clásicas (CFI y MH). Se han comentado brevemente porque pueden ser de importancia para orientar trabajos futuros que hagan más aplicable la medida de la EE al ámbito clínico, y en este caso específicamente al campo de las drogodependencias.
Resultados de Investigaciones sobre los componentes de la EE en drogodependencia y la percepción del clima familiar
En la revisión realizada se encontraron pocos estudios que relacionen específicamente el constructo de EE y la drogodependencia. Por otro lado, se halló mayor número de investigaciones sobre otros factores familiares (consumo de drogas por parte de los familiares, historia de problemas de conducta, dificultad para enseñar habilidades, etc.) que inciden en la drogodependencia y que también son de importancia.
En este apartado de resultados de investigaciones se recogerán:
1. Las investigaciones que relacionan específicamente los componentes de la EE con la drogodependencia.
2. Otras en las que, aunque no se relaciona específicamente el constructo con la drogodependencia, se puede observar una influencia de los componentes de la EE.
3. Estudios que indican la importancia de tener en cuenta la percepción que de este clima familiar negativo, hostil, crítico o sobreprotector, tiene la persona consumidora.
En la revisión realizada se encontraron pocos estudios que relacionen específicamente el constructo de EE y la drogodependencia. Por otro lado, se halló mayor número de investigaciones sobre otros factores familiares (consumo de drogas por parte de los familiares, historia de problemas de conducta, dificultad para enseñar habilidades, etc.) que inciden en la drogodependencia y que también son de importancia.
En este apartado de resultados de investigaciones se recogerán:
1. Las investigaciones que relacionan específicamente los componentes de la EE con la drogodependencia.
2. Otras en las que, aunque no se relaciona específicamente el constructo con la drogodependencia, se puede observar una influencia de los componentes de la EE.
3. Estudios que indican la importancia de tener en cuenta la percepción que de este clima familiar negativo, hostil, crítico o sobreprotector, tiene la persona consumidora.
1. Las investigaciones que relacionan específicamente los componentes de la EE con la drogodependencia.
Según García (1999a, 1999b), hay estudios que dejan patente la influencia de los factores familiares en la recaída y en el abandono terapéutico en toxicómanos. Para conocer la aplicabilidad del concepto de Emoción Expresada como predictor de la recaída y el abandono de tratamiento en toxicomanías, realizó un estudio con cerca de 50 toxicómanos (heroinómanos) y sus familias, que solicitaron el ingreso en una comunidad terapéutica. Este autor habla de que la Emoción Expresada es un buen predictor de las recaídas. Para el mejor, comenta que en los hogares hostiles, donde se realizan comentarios críticos, las recaídas son más frecuentes que en los de baja EE. Si se reduce la tasa de EE (críticas, censuras…) en los padres las recaídas del drogodependiente disminuyen: por el contrario, los comentarios positivos reducen el número de recaídas. Por tanto, los padres deben valorar y fortalecer los aspectos positivos del hijo para una mejor adecuación del hijo toxicómano al tratamiento y para prevenir la recaída. Los padres con alta EE (críticas negativas hacia el hijo…) provocan en mayor medida las recaídas del toxicómano, siendo más difícil implicar al padre que a la madre en las terapias. Así los objetivos a seguir con ambos progenitores en los tratamientos deben ser diferentes. El autor potencia la coordinación entre familiares que permita una actuación coherente y coordinada respecto al paciente, ya que a menudo el padre adopta un rol periférico mientras que la madre se sobreimplica en el proceso de ayuda.
Se deja así patente la influencia de los factores familiares en la recaída y en el abandono terapéutico de los toxicómanos, y en este estudio se concluye, entre otras afirmaciones, lo siguiente: El funcionamiento familiar ordenado se relaciona con más largos periodos de tiempo libre de drogas. La reacción de los padres a los esfuerzos de autonomía y la expresión abierta a pensamientos y sentimientos, además de la empatía, se relacionan con una mayor abstinencia. Los sujetos que "caen" también presentan peor clima familiar, una menor red de apoyo social y mayor número de acontecimientos vitales estresantes incontrolables (muertes, divorcios de padres, etc.). El 16% de las recaídas están relacionadas con los conflictos interpersonales, el empleo, la familia, la pareja, etc. El 20% de las recaídas se relacionan con la presión social. Es de gran importancia en la retención del paciente drogodependiente en el tratamiento, mayor compromiso de familia (de padres o pareja), pues en el tratamiento se asocia con un mejor pronóstico.
Sin embargo, de acuerdo Berasategi (1999) y García (1999a, 1999b) no existen estudios que analicen en profundidad y con instrumentos adecuados los aspectos y matices de la interacción familiar y la forma en que ésta incide en la evolución del hijo toxicómano.
Otros estudios obtienen que la alta EE en padres se asociaba, entre otras conductas, con la conducta antisocial que se mostraba actualmente y con la que se mostraría en el futuro, con el uso de drogas y con mayores arrestos delictivos de los hijos. Asimismo, los hermanos con alta EE (sobre todo cuando esta se expresaba en Criticismo) predijeron estos mismos resultados en los hermanos más jóvenes a los 2 años de seguimiento, acentuando como ya se ha comentado, la importancia de los procesos intrafamiliares (en padres y hermanos) en la etiología de problemas de conducta, entre ellos el uso de drogas (Bullock, Bank & Burraston, 2002).
Utilizando el constructo EE para medir el riesgo de los efectos medioambientales o del entorno familiar del niño, se han realizado estudios longitudinales con gemelos monocigóticos, como el estudio de Caspi, Moffitt, Morgan, Rutter, Taylor, Arseneault, Tully, Jacobs, Kim-Cohen & Polo-Tomas (2004), en el que se encontró que el gemelo que recibía más negatividad maternal (como Criticismo, Hostilidad ) y menor calor, tenía más problemas de conducta antisocial. Entre estas conductas se encuentra el consumo de drogas, con lo que los autores concluyen que los resultados que obtienen sugieren que la mayor negatividad maternal, medida mediante el constructo EE, puede jugar un papel causal en el desarrollo de problemas de conducta antisocial y de drogadicción.
También se ha evaluado el papel de la EE como un predictor de de deterioro funcional del niño en madres con historia de depresión o en madres no deprimidas. Los resultados del estudio indicaron que el componente de EE Criticismo y el grado de depresión maternal tenían unas asociaciones predictivas independientes con los síntomas conductuales exteriorizados de los jóvenes, entre ellos el consumo de sustancias, y el deterioro funcional de estos, sirviendo también el componente de criticismo en una alta EE como una variable mediadora entre la depresión maternal y el deterioro funcional en el niño (Nelson, Hammen, Brennan & Ullman, 2003).
En el estudio de Al-Halabi Díaz, Secades-Villa, Pérez, Fernández-Hermida, Crespo y García-Rodríguez (2006), en el que se pretende identificar cuales eran las variables que predicen la participación en un programa de prevención juvenil de abuso de drogas, se encontró que estas variables fueron: el número de hijos, el nivel educativo de los padres, el uso de drogas por los hijos, el conflicto familiar y el estilo de crianza paternal. Las variables que más relacionadas estaban con el constructo de EE fueron el conflicto familiar, las relaciones entre padres-hijos y la comunicación entre los miembros de la familia. Así, este estudio mostró que se hace necesario identificar estas variables para aumentar la participación en estos programas y así poder influir sobre el riesgo de consumir sustancias, en consonancia con lo propuesto por otros autores para la recaída en sujetos toxicómanos (García, 1999a y 1999b).
En otro de estos trabajos (Schwartz, Dorer, Beardslee, Lavori y Keller, 1990), se evaluó la relación entre el nivel de EE maternal y la incidencia de trastornos afectivos, el abuso de sustancias y de trastornos de conducta en niños, encontrándose que niveles más altos de EE maternal se asociaba con el aumento del riesgo del niño de sufrir cualquiera de estas tres entidades, específicamente aumentaba el riesgo de que el niño fuera diagnosticado de: trastorno depresivo y de abuso de sustancias.
En pacientes alcohólicos también se ha estudiado la influencia de la EE en el curso de la patología. O'Farrell, Hooley, Fals-Stewart y Cutter (1998), encontraron que los pacientes alcohólicos con esposos de alta EE, tenían más probabilidad de recaer, mostraban un menor tiempo para recaer y bebieron en un porcentaje mayor de días en los 12 meses después de empezar una terapia matrimonial. La EE se asociaba con la recaída, independientemente de la educación de los pacientes y de la severidad de los problemas que estos presentaban con el alcohol. En cuanto a la disminución de recaídas en estos pacientes con esposos de alta EE, un mayor uso de Antabús y un mayor número de sesiones de terapia matrimonial se asoció con reducciones en la recaída.
Otras investigaciones en relación con pacientes alcohólicos han buscado la relación entre los diferentes componentes del constructo EE y las recaídas en estos pacientes. En el estudio de Fichter, Glynn, Weyerer, Liberman y Frick (1997) se estudia la relación entre los diferentes componentes de la EE y las recaídas a los 6 y 18 meses. Estos autores encontraron que los comentarios críticos hechos por los familiares al paciente (medido mediante la CFI) tienen un impacto estadísticamente significativo en la abstinencia y contribuyen a predecir el curso del alcoholismo, además de una relación entre la posterior recaída y el rechazo del paciente por el familiar. Un número bajo de Comentarios Críticos y un alto nivel en Calor era asociado con más bajo riesgo de recaída; sin embargo, contrario a las expectativas de los autores, la sobreimplicación emocional (SIE) significativa de los familiares era asociada con más abstinencia, y lo que se esperaba obtener era que los altos niveles de SIE se relacionaran con una mayor tasa de recaída.
2. Otras en las que, aunque no se relaciona específicamente el constructo con la drogodependencia, se puede observar una influencia de los componentes de la EE.
Otros estudios no relacionan directamente el constructo de EE con la drogadicción, pero si se observa en ellos que los componentes de la EE son importantes en cuanto a la relación de los familiares con el curso y prevención de la drogodependencia. Principalmente, estos trabajos hablan de las Críticas, la Hostilidad y la Sobreimplicación por parte de los familiares (lo que serían los principales componentes de la EE), lo cual está en consonancia con los componentes de este constructo que han mostrado un mejor valor predictivo. Algunos de estos estudios son los que se comentan a continuación.
Maravall (2006), dice que para mantener hábitos positivos dentro de la familia, que influyan en la prevención de la drogodependencia hay que, ser claros y precisos ante un posible conflicto, tanto al expresar preocupación y enfado, explicar como esperan que se comporten, tratar solo un tema cada vez y no mezclar cosas. Hay que evitar otros hábitos negativos en la comunicación familiar como son generalizar, criticar a la persona en vez de la conducta, culpar, amenazar, reprochar (Hostilidad), interrumpir a la otra persona, etc., lo que muestra la importancia de dos componentes directamente relacionados con la EE en la prevención de la drogadicción, en este caso las críticas y la hostilidad.
En cuanto al consumo de drogas por parte de los hijos y el clima familiar, diferentes estudios (Herman y McHale, 1993; Otero, Mirón y Luengo, 1989) confirman la relación entre el uso de drogas en los hijos y un ambiente familiar conflictivo y hostil, y de forma genérica se sostiene que la crianza de niños de familias con alto nivel de conflicto es un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de conducta en general (Bragado, Bersabé y Carrasco, 1999).
En cuanto al clima familiar y comunicación familiar, Misitu (2006), comenta que no es el tipo de familia lo que se relaciona con el consumo, sino las variables de calidad del funcionamiento y el clima familiar asociados. Por ello, resalta que la capacidad para la comunicación y la discusión de los conflictos en la familia cumple funciones protectoras frente al consumo de drogas, mientras que la ausencia de comunicación paterno-filial o pautas negativas de comunicación inadecuadas como dobles mensajes y críticas, así como un clima familiar conflictivo, se consideran factores de riesgo para la conducta de consumo de sustancias. Al relacionar esto con lo obtenido por Misitu (2006), dos estudios muestran resultados similares en cuanto a la importancia del clima familiar:
a. El primero, un estudio europeo anterior (realizado en diferentes ciudades, con adolescentes de 14-15 años), obtuvo que el vivir con ambos padres era una variable de menos importancia en el uso de sustancias en comparación con los aspectos cualitativos de la vida familiar (buen clima familiar, bajos niveles de conflicto familiar y en especial la unión que se establecía con la madre). La unión con la madre era un inhibidor importante de sustancias independientemente de las diferencias regionales y de la disponibilidad de la droga y solo era debilitado por problemas más generales de conducta. Estos resultados subrayan el papel de familias, pero sobre todo el de madres, en regular las conductas relacionadas con el consumo de sustancias en personas jóvenes (McArdle, Wiegersma Gilvarry, Kolte, McCarthy, Fitzgerald, Brinkley, Blom, Stoeckel, Pierolini, Michels, Quensel y Johnson, 2002).
b. El segundo estudio encontró que la violencia y el conflicto familiar se asociaban con la conducta de uso de alcohol y otras drogas, siendo el clima familiar una variable de mayor influencia que el estado conyugal de los padres en el desarrollo de la conducta de uso de drogas en el hijo. Así, cuando el clima familiar era favorable, no había violencia ni conflicto familiar y los padres estaban viviendo juntos, los jóvenes tenían significativamente una menor probabilidad del uso de alcohol y otras drogas. Pero cuando estas condiciones eran desfavorables, el mismo hecho era asociado a una probabilidad mayor de consumo (Carvalho, Pinsky, De Souza e Silva & Carlini-Cotrim, 1995).
Otros trabajos corroboran la importancia de los factores familiares relacionados con el clima familiar y pautas de comunicación, entre los que se incluyen, como ya se ha comentado, los componentes principales de la EE como factores de riesgo-protección. Bellosta y Múgica (2003) destacan como factores de riesgo en relación al clima familiar: la sobreprotección, clima familiar negativo, inseguridad, incomunicación; y como factores de protección en relación a esto destacan: los modelos de comportamiento adecuados: como la seguridad y comunicación con los padres, el bienestar y la calidad de la vida familiar. En un trabajo para analizar la situación del consumo de drogas de síntesis entre la población juvenil del Principado de Asturias, y para identificar las variables relacionadas con el uso de estas sustancias en estudiantes de educación secundaria, se encontró que las variables relacionadas con el consumo son, entre otras, pobre rendimiento académico, actitudes tolerantes hacia las drogas, vivir solo con uno de los padres, tener mala relación con la familia, hostilidad familiar y consumo de drogas de los amigos y la familia (Fernández, Álvarez, Jiménez, Fernández, Secades, Cañada, Donate y Vallejo, 2003).
Otros muestran la relación entre un clima familiar hostil y el consumo de drogas. Un estudio que examinó esto es el realizado en 218 jóvenes de entre 10 y 18 años (116 de ellos eran usuarios habituales de y 102 de estos sujetos eran dependientes de drogas ilícitas, según criterios del DSM IV), donde se encontró que las principales drogas utilizadas por los sujetos fueron la marihuana, los solventes inhalables, la cocaína y los tranquilizantes. Se encontró mayor disfuncionalidad asociada con el abuso y la dependencia. Los datos que se obtuvieron apoyan la noción del uso de drogas como una forma inadaptativa de afrontamiento, y corroboran igualmente la relación del consumo con el estrés, la depresión y factores familiares como el conflicto, la existencia de pautas rígidas de interacción y la falta de vínculos de apoyo y afectivos (Díaz, Pérez, Wagner Arellanez, 2004).
En relación a estos estudios anteriores Pons, Berjano y García (1996), comentan que la mayoría de los estudios coinciden en que las interacciones padres-hijo caracterizadas por la ausencia de conexión y por la sobreimplicación maternal en las actividades con los hijos parecen estar relacionadas con la iniciación de los jóvenes adolescentes en el uso de drogas. De forma contraria, las relaciones familiares positivas basadas en un profundo vínculo afectivo entre padres e hijo correlacionan con una menor probabilidad de que la juventud presente problemas de conducta y se inicie en el consumo de sustancias (Selnow, 1987).
En resumen, los estudios anteriores muestran de nuevo la importancia de los componentes principales de la EE. Aunque no se midan específicamente, los componentes relacionados con el clima familiar negativo (Hostil, Crítico y Sobreprotector) son considerados factores de riesgo para el consumo de sustancias, pudiendo incidir tanto en el curso como en el inicio de la drogodependencia.
3. Estudios que indican la importancia de tener en cuenta la percepción que de este clima familiar negativo, hostil, crítico o sobreprotector, tiene la persona consumidora.
Además de medir la EE que presenta el familiar del consumidor, sería de importancia tener en cuenta la percepción que de este clima familiar negativo, hostil, crítico o sobreprotector tiene la persona consumidora, lo que mostraría que la persona percibe este clima disfuncional como negativo, como una relación o evento estresante que incidiría en la patología. Así estos familiares de alta EE se percibirían por el drogodependiente como más rechazantes, hostiles, posesivos, etc.
Teniendo en cuenta lo anterior, y de acuerdo con Booth, Russell, Soucek y Laughlin (1992), un drogodependiente puede tener una relación familiar orientada hacia dos extremos: la sobreimplicación de la madre y la baja implicación del padre, pero ninguno de los dos casos necesariamente conlleva afecto y aceptación paterna. Por lo tanto, parece que la implicación familiar no conlleva necesariamente afecto, siendo entonces la percepción del drogodependiente de la ausencia de aceptación y amor por parte de los padres, más que los extremos de implicación, el factor que contribuye al inicio y al mantenimiento del abuso de drogas.
En otro estudio, el de Iraurgi, Sanz y Martínez-Pampliega (2004), en personas con diagnóstico por trastorno adictivo a sustancias (no alcohólicas) que inician tratamiento, se explora el funcionamiento familiar y su relación con los problemas derivados o asociados a esta situación, y se observa como una peor situación médica y psiquiátrica. Se asocia positivamente con un mayor estrés familiar y el uso de drogas se asocia con un mayor estrés familiar y una más baja satisfacción familiar y una peor comunicación y recursos familiares. Por tanto, se constata la relación entre la severidad de la adicción y el funcionamiento familiar, tanto desde la apreciación del clínico como desde la del propio paciente. Aunque hay diferencias en la valoración que realizan del consumo de sustancias y de la situación psiquiátrica y socio-familiar, en esta valoración el clínico atribuye una mayor severidad al consumo de sustancias, mientras que el paciente expresa una mayor severidad en relación al clínico en la valoración de la situación psiquiátrica y socio-familiar (Iraurgi, Sanz & Martínez-Pampliega, 2004).
Así, en relación a la percepción del drogodependiente sobre sus padres, diferentes estudios han encontrado que la percepción y relación que estos tienen de sus familiares es negativa. Algunos estudios que muestran lo comentado anteriormente serían:
a. El trabajo de Rees & Wilborn (1983), que encontró que los sujetos con trastornos adictivos perciben a sus padres como más rechazantes, irritables, negligentes, intrusivos, posesivos, sobreprotectores, manipuladores de sentimientos y sin una dirección y criterio precisos en las reglas.
b. Stoker y Swadi (1990) quienes encontraron que los consumidores de alcohol y drogas describen la relación entre sus padres como distante y aislada, con frecuentes discusiones y conflictos, con dificultades de comunicación entre ambos padres; que tienden a ser desconfiados, verbalmente punitivos y críticos respecto al hijo. Además, las madres son percibidas por sus hijos drogodependientes como más punitivas, con relaciones frecuentes, pero más negativas.
c. En su estudio, Johnson y Pandina (1991), encontraron que los sujetos consumidores de alcohol y/o drogas describían las relaciones parentales como aversivas frente a los no consumidores que las describían como afectivas.
También se ha mostrado que padres con características relacionadas con componentes de EE se consideraban más ineficaces para manejar las conductas problema del familiar drogodependiente. Así, los padres sobreprotectores se consideran más ineficaces para manejar las conductas adictivas de sus hijos, mostrando además que la familia del drogodependiente presenta déficit en la comunicación, característica encontrada en muchos otros estudios comentados anteriormente (López-Torrecillas, Bulas, León-Arroyo y Ramírez, 2005). De acuerdo con lo que se halló encontrado en estos estudios, la percepción que el paciente tiene sobre su consumo y su situación socio-familiar se muestra como una variable a tener en cuenta en el estudio de relaciones familiares y drogodependencia en familias que cuentan con un miembro consumidor, ya que, como se ha ,visto es de suma importancia la satisfacción y el nivel de estrés que informa el paciente pues esto es relacionado con la severidad de la adicción y el funcionamiento familiar (Iraurgi, Sanz y Martínez-Pampliega, 2004).
En la revisión bibliográfica realizada se encontró numerosa evidencia que implica a la familia como un factor de primer orden en las drogodependencias. Factores relacionados con la estructuración y sobre todo factores relacionados con el funcionamiento, la comunicación, interacción y clima familiar se han vinculado con el inicio y mantenimiento del consumo. En los diferentes estudios las variables del ámbito familiar que más frecuentemente se relacionaron con el consumo de drogas por parte de un miembro de la familia han sido, entre otras, un clima familiar negativo (estrés, negatividad y rechazo, entre otros), un conflicto familiar excesivo (críticas y hostilidad generalizada), estilos educativos inadecuados, exceso de protección y falta de comunicación adecuada. De igual forma se identificaron muchos factores familiares, pero los relacionados con la comunicación e interacción familiar son de los más referidos por diferentes estudios.
Como ya se ha comentado, una medida que puede informar sobre las interacciones y comunicación que se produce entre el drogodependiente y sus familiares es la medida de la Emoción Expresada que presenta la familia del drogodependiente, ya que hay relación entre los componentes de dicho constructo que tienen mayor valor predictivo (Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional) y las variables de interacción familiar que influyen en la recaída y el inicio del consumo de drogas.
Diferentes estudios han mostrado la relación entre un alto nivel de EE y la recaída en drogodependientes en tratamiento por adicción a heroína. Otros estudios muestran que una alta EE manifestada por los padres es un factor de gran influencia en el inicio del consumo de diferentes drogas en jóvenes. En pacientes alcohólicos una alta EE por parte del familiar hacía que estos pacientes mostraran mayor probabilidad para recaer en un menor periodo de tiempo y para que consumieran más bebida, lo cual evidencia la gran importancia del constructo en la predicción del curso del consumo. Otras investigaciones que, aunque no estudian específicamente la EE sí estudian factores relacionados con sus principales componentes (aquí se habla de factores como la hostilidad, las críticas y en definitiva factores relacionados con el funcionamiento y la comunicación familiar), demostraron que estos tienen un mayor impacto en el inicio y recaída en el consumo que los factores estructurales familiares y, además, percibieron que los factores de funcionamiento familiar pueden fungir como factor de riesgo, pero si son adecuados, como factor de protección. Lo comentado se evidencia en diferentes estudios en población española y en estudios a nivel europeo, entre otros.
Los diferentes estudios encontrados señalan que unos componentes de la EE se relacionan más con el inicio y recaída en el consumo. Los principales componentes que se han encontrado y que tienen mayor valor predictivo son el Criticismo y la Hostilidad, los cuales se encuentran como factores familiares de relevancia para el consumo en la totalidad de estudios comentados.
En cuanto a la Sobreimplicación Emocional, algunos autores encontraron resultados contradictorios: mientras unos hallaron que una alta EE (sobre todo con mayor Sobreimplicación Emocional del familiar con el paciente) no se relaciona con una mayor recaída sino con abstinencia (Fichter, Glynn, Weyerer, Liberman & Frick, 1997)-, otros estudios encontraron que la sobreimplicación y sobreprotección sí se relacionaba con el consumo, considerándose en algunos de estos estudios como un factor de riesgo.
Además de tener en cuenta el papel diferencial de los componentes de la EE, los familiares más relevantes en la manifestación de características de alta EE han sido principalmente los padres y esposos, encontrando también algún estudio en el que se habla de que una alta EE por parte de hermanos mayores influye también en el uso de drogas por parte de hermanos mas pequeños, con resultados similares que si fuera una alta EE manifestada por los padres (Bullock, Bank y Burraston, 2002). El papel de los padres es crucial y también diferencial en relación a la manifestación de la EE: así, las madres tienen una mayor importancia en la manifestación de la alta EE y se han encontrado mayores relaciones entre la alta EE por estas y la mayor probabilidad de consumo y recaída que cuando la alta EE era manifestada por el padre.
A la hora de tener en cuenta la EE en estudios que relacionen este constructo con la drogodependencia, también sería conveniente valorar la percepción o valoración del paciente en cuanto a su situación de consumo y sobretodo la valoración de su situación socio-familiar, ya que se ha encontrado que la percepción que tienen de sus familiares es muy negativa, demostrando así la naturaleza estresante de estas relaciones disfuncionales. Se ha constatado una relación entre la severidad de la adicción y el funcionamiento familiar, tanto desde la apreciación del clínico como desde la del propio paciente, con lo que la valoración del consumo de sustancias y de la situación psiquiátrica y socio-familiar por parte del paciente también sería relevante tenerla en cuenta.
Con lo comentado y teniendo presentes los resultados de los diferentes estudios citados, la EE parece una variable de importancia para ser tomada como referente en la evaluación y tratamiento de las drogodependencias, pues ya se ha visto que influye en el curso de esta patología y además tiene una influencia importante en el inicio del consumo de sustancias. Por tanto se pueden diseñar programas de tratamiento, rehabilitación y prevención (prevención del consumo en jóvenes que se inician en el consumo), teniendo en cuenta el constructo de EE y las relaciones familiares. Así, al intervenir en este factor se puede mejorar y prevenir respecto a la recaída y el inicio de consumo.
Aunque, para saber el nivel de EE que presenta la familia es necesaria la evaluación de este, tradicionalmente dicha evaluación se ha realizado mediante la CFI y la MH. No obstante, ambas pruebas presentan algunos problemas que hacen que la EE solo pueda ser medida en un contexto de investigación y no en un contexto clínico, como sería deseable para intervenir. De tal forma, se ha intentado obtener pruebas más breves que evalúen dicho constructo para aumentar así su aplicabilidad clínica (entre otras la FAS, FQ, LEE, Cuestionario de Evaluación de EE), pero estas no incluyen todos los componentes que se han mostrado relevantes de cara a la predicción (CC, H, SIE) y algunas no aíslan correctamente el Criticismo y la Hostilidad, que son las variables que mayor importancia han mostrado en el campo de las drogodependencias en relación a la EE. Además, estas pruebas breves se han aplicado a población con otras patologías. No se han aplicado a personas drogodependientes y no se han validado en español. Con lo anterior (y también por lo que anteriormente se ha hecho un resumen de cómo se evalúa la EE) se puede concluir que para tener en cuenta la EE en el campo de las drogodependencias sería necesario construir escalas breves que sean aplicables clínicamente; que midan específicamente la EE en drogodependientes.
En resumen, como conclusiones finales en relación a la EE y las drogodependencias y teniendo en cuenta la revisión realizada se puede decir que:
- Hay una relación entre un alto nivel de EE y la recaída en drogodependientes, y en el inicio del consumo.
- Los componentes de la EE más importantes en el inicio y recaída en el consumo son el Criticismo y la Hostilidad.
- Los familiares más relevantes en la manifestación de una alta EE que afecte el curso de la patología son los padres y los esposos o esposas.
- Para que se pueda medir la EE en contextos clínicos en el campo de las
drogodependencias es necesario construir escalas breves que estén validadas en este
tipo de población clínica, que superen los inconvenientes de las pruebas tradicionales y
nuevas escalas de medida de la EE.
- En la evaluación de la EE en drogodependencias también se debería tener en cuenta la percepción sobre el clima familiar por parte del consumidor.
En otro de estos trabajos (Schwartz, Dorer, Beardslee, Lavori y Keller, 1990), se evaluó la relación entre el nivel de EE maternal y la incidencia de trastornos afectivos, el abuso de sustancias y de trastornos de conducta en niños, encontrándose que niveles más altos de EE maternal se asociaba con el aumento del riesgo del niño de sufrir cualquiera de estas tres entidades, específicamente aumentaba el riesgo de que el niño fuera diagnosticado de: trastorno depresivo y de abuso de sustancias.
En pacientes alcohólicos también se ha estudiado la influencia de la EE en el curso de la patología. O'Farrell, Hooley, Fals-Stewart y Cutter (1998), encontraron que los pacientes alcohólicos con esposos de alta EE, tenían más probabilidad de recaer, mostraban un menor tiempo para recaer y bebieron en un porcentaje mayor de días en los 12 meses después de empezar una terapia matrimonial. La EE se asociaba con la recaída, independientemente de la educación de los pacientes y de la severidad de los problemas que estos presentaban con el alcohol. En cuanto a la disminución de recaídas en estos pacientes con esposos de alta EE, un mayor uso de Antabús y un mayor número de sesiones de terapia matrimonial se asoció con reducciones en la recaída.
Otras investigaciones en relación con pacientes alcohólicos han buscado la relación entre los diferentes componentes del constructo EE y las recaídas en estos pacientes. En el estudio de Fichter, Glynn, Weyerer, Liberman y Frick (1997) se estudia la relación entre los diferentes componentes de la EE y las recaídas a los 6 y 18 meses. Estos autores encontraron que los comentarios críticos hechos por los familiares al paciente (medido mediante la CFI) tienen un impacto estadísticamente significativo en la abstinencia y contribuyen a predecir el curso del alcoholismo, además de una relación entre la posterior recaída y el rechazo del paciente por el familiar. Un número bajo de Comentarios Críticos y un alto nivel en Calor era asociado con más bajo riesgo de recaída; sin embargo, contrario a las expectativas de los autores, la sobreimplicación emocional (SIE) significativa de los familiares era asociada con más abstinencia, y lo que se esperaba obtener era que los altos niveles de SIE se relacionaran con una mayor tasa de recaída.
2. Otras en las que, aunque no se relaciona específicamente el constructo con la drogodependencia, se puede observar una influencia de los componentes de la EE.
Otros estudios no relacionan directamente el constructo de EE con la drogadicción, pero si se observa en ellos que los componentes de la EE son importantes en cuanto a la relación de los familiares con el curso y prevención de la drogodependencia. Principalmente, estos trabajos hablan de las Críticas, la Hostilidad y la Sobreimplicación por parte de los familiares (lo que serían los principales componentes de la EE), lo cual está en consonancia con los componentes de este constructo que han mostrado un mejor valor predictivo. Algunos de estos estudios son los que se comentan a continuación.
Maravall (2006), dice que para mantener hábitos positivos dentro de la familia, que influyan en la prevención de la drogodependencia hay que, ser claros y precisos ante un posible conflicto, tanto al expresar preocupación y enfado, explicar como esperan que se comporten, tratar solo un tema cada vez y no mezclar cosas. Hay que evitar otros hábitos negativos en la comunicación familiar como son generalizar, criticar a la persona en vez de la conducta, culpar, amenazar, reprochar (Hostilidad), interrumpir a la otra persona, etc., lo que muestra la importancia de dos componentes directamente relacionados con la EE en la prevención de la drogadicción, en este caso las críticas y la hostilidad.
En cuanto al consumo de drogas por parte de los hijos y el clima familiar, diferentes estudios (Herman y McHale, 1993; Otero, Mirón y Luengo, 1989) confirman la relación entre el uso de drogas en los hijos y un ambiente familiar conflictivo y hostil, y de forma genérica se sostiene que la crianza de niños de familias con alto nivel de conflicto es un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de conducta en general (Bragado, Bersabé y Carrasco, 1999).
En cuanto al clima familiar y comunicación familiar, Misitu (2006), comenta que no es el tipo de familia lo que se relaciona con el consumo, sino las variables de calidad del funcionamiento y el clima familiar asociados. Por ello, resalta que la capacidad para la comunicación y la discusión de los conflictos en la familia cumple funciones protectoras frente al consumo de drogas, mientras que la ausencia de comunicación paterno-filial o pautas negativas de comunicación inadecuadas como dobles mensajes y críticas, así como un clima familiar conflictivo, se consideran factores de riesgo para la conducta de consumo de sustancias. Al relacionar esto con lo obtenido por Misitu (2006), dos estudios muestran resultados similares en cuanto a la importancia del clima familiar:
a. El primero, un estudio europeo anterior (realizado en diferentes ciudades, con adolescentes de 14-15 años), obtuvo que el vivir con ambos padres era una variable de menos importancia en el uso de sustancias en comparación con los aspectos cualitativos de la vida familiar (buen clima familiar, bajos niveles de conflicto familiar y en especial la unión que se establecía con la madre). La unión con la madre era un inhibidor importante de sustancias independientemente de las diferencias regionales y de la disponibilidad de la droga y solo era debilitado por problemas más generales de conducta. Estos resultados subrayan el papel de familias, pero sobre todo el de madres, en regular las conductas relacionadas con el consumo de sustancias en personas jóvenes (McArdle, Wiegersma Gilvarry, Kolte, McCarthy, Fitzgerald, Brinkley, Blom, Stoeckel, Pierolini, Michels, Quensel y Johnson, 2002).
b. El segundo estudio encontró que la violencia y el conflicto familiar se asociaban con la conducta de uso de alcohol y otras drogas, siendo el clima familiar una variable de mayor influencia que el estado conyugal de los padres en el desarrollo de la conducta de uso de drogas en el hijo. Así, cuando el clima familiar era favorable, no había violencia ni conflicto familiar y los padres estaban viviendo juntos, los jóvenes tenían significativamente una menor probabilidad del uso de alcohol y otras drogas. Pero cuando estas condiciones eran desfavorables, el mismo hecho era asociado a una probabilidad mayor de consumo (Carvalho, Pinsky, De Souza e Silva & Carlini-Cotrim, 1995).
Otros trabajos corroboran la importancia de los factores familiares relacionados con el clima familiar y pautas de comunicación, entre los que se incluyen, como ya se ha comentado, los componentes principales de la EE como factores de riesgo-protección. Bellosta y Múgica (2003) destacan como factores de riesgo en relación al clima familiar: la sobreprotección, clima familiar negativo, inseguridad, incomunicación; y como factores de protección en relación a esto destacan: los modelos de comportamiento adecuados: como la seguridad y comunicación con los padres, el bienestar y la calidad de la vida familiar. En un trabajo para analizar la situación del consumo de drogas de síntesis entre la población juvenil del Principado de Asturias, y para identificar las variables relacionadas con el uso de estas sustancias en estudiantes de educación secundaria, se encontró que las variables relacionadas con el consumo son, entre otras, pobre rendimiento académico, actitudes tolerantes hacia las drogas, vivir solo con uno de los padres, tener mala relación con la familia, hostilidad familiar y consumo de drogas de los amigos y la familia (Fernández, Álvarez, Jiménez, Fernández, Secades, Cañada, Donate y Vallejo, 2003).
Otros muestran la relación entre un clima familiar hostil y el consumo de drogas. Un estudio que examinó esto es el realizado en 218 jóvenes de entre 10 y 18 años (116 de ellos eran usuarios habituales de y 102 de estos sujetos eran dependientes de drogas ilícitas, según criterios del DSM IV), donde se encontró que las principales drogas utilizadas por los sujetos fueron la marihuana, los solventes inhalables, la cocaína y los tranquilizantes. Se encontró mayor disfuncionalidad asociada con el abuso y la dependencia. Los datos que se obtuvieron apoyan la noción del uso de drogas como una forma inadaptativa de afrontamiento, y corroboran igualmente la relación del consumo con el estrés, la depresión y factores familiares como el conflicto, la existencia de pautas rígidas de interacción y la falta de vínculos de apoyo y afectivos (Díaz, Pérez, Wagner Arellanez, 2004).
En relación a estos estudios anteriores Pons, Berjano y García (1996), comentan que la mayoría de los estudios coinciden en que las interacciones padres-hijo caracterizadas por la ausencia de conexión y por la sobreimplicación maternal en las actividades con los hijos parecen estar relacionadas con la iniciación de los jóvenes adolescentes en el uso de drogas. De forma contraria, las relaciones familiares positivas basadas en un profundo vínculo afectivo entre padres e hijo correlacionan con una menor probabilidad de que la juventud presente problemas de conducta y se inicie en el consumo de sustancias (Selnow, 1987).
En resumen, los estudios anteriores muestran de nuevo la importancia de los componentes principales de la EE. Aunque no se midan específicamente, los componentes relacionados con el clima familiar negativo (Hostil, Crítico y Sobreprotector) son considerados factores de riesgo para el consumo de sustancias, pudiendo incidir tanto en el curso como en el inicio de la drogodependencia.
3. Estudios que indican la importancia de tener en cuenta la percepción que de este clima familiar negativo, hostil, crítico o sobreprotector, tiene la persona consumidora.
Además de medir la EE que presenta el familiar del consumidor, sería de importancia tener en cuenta la percepción que de este clima familiar negativo, hostil, crítico o sobreprotector tiene la persona consumidora, lo que mostraría que la persona percibe este clima disfuncional como negativo, como una relación o evento estresante que incidiría en la patología. Así estos familiares de alta EE se percibirían por el drogodependiente como más rechazantes, hostiles, posesivos, etc.
Teniendo en cuenta lo anterior, y de acuerdo con Booth, Russell, Soucek y Laughlin (1992), un drogodependiente puede tener una relación familiar orientada hacia dos extremos: la sobreimplicación de la madre y la baja implicación del padre, pero ninguno de los dos casos necesariamente conlleva afecto y aceptación paterna. Por lo tanto, parece que la implicación familiar no conlleva necesariamente afecto, siendo entonces la percepción del drogodependiente de la ausencia de aceptación y amor por parte de los padres, más que los extremos de implicación, el factor que contribuye al inicio y al mantenimiento del abuso de drogas.
En otro estudio, el de Iraurgi, Sanz y Martínez-Pampliega (2004), en personas con diagnóstico por trastorno adictivo a sustancias (no alcohólicas) que inician tratamiento, se explora el funcionamiento familiar y su relación con los problemas derivados o asociados a esta situación, y se observa como una peor situación médica y psiquiátrica. Se asocia positivamente con un mayor estrés familiar y el uso de drogas se asocia con un mayor estrés familiar y una más baja satisfacción familiar y una peor comunicación y recursos familiares. Por tanto, se constata la relación entre la severidad de la adicción y el funcionamiento familiar, tanto desde la apreciación del clínico como desde la del propio paciente. Aunque hay diferencias en la valoración que realizan del consumo de sustancias y de la situación psiquiátrica y socio-familiar, en esta valoración el clínico atribuye una mayor severidad al consumo de sustancias, mientras que el paciente expresa una mayor severidad en relación al clínico en la valoración de la situación psiquiátrica y socio-familiar (Iraurgi, Sanz & Martínez-Pampliega, 2004).
Así, en relación a la percepción del drogodependiente sobre sus padres, diferentes estudios han encontrado que la percepción y relación que estos tienen de sus familiares es negativa. Algunos estudios que muestran lo comentado anteriormente serían:
a. El trabajo de Rees & Wilborn (1983), que encontró que los sujetos con trastornos adictivos perciben a sus padres como más rechazantes, irritables, negligentes, intrusivos, posesivos, sobreprotectores, manipuladores de sentimientos y sin una dirección y criterio precisos en las reglas.
b. Stoker y Swadi (1990) quienes encontraron que los consumidores de alcohol y drogas describen la relación entre sus padres como distante y aislada, con frecuentes discusiones y conflictos, con dificultades de comunicación entre ambos padres; que tienden a ser desconfiados, verbalmente punitivos y críticos respecto al hijo. Además, las madres son percibidas por sus hijos drogodependientes como más punitivas, con relaciones frecuentes, pero más negativas.
c. En su estudio, Johnson y Pandina (1991), encontraron que los sujetos consumidores de alcohol y/o drogas describían las relaciones parentales como aversivas frente a los no consumidores que las describían como afectivas.
También se ha mostrado que padres con características relacionadas con componentes de EE se consideraban más ineficaces para manejar las conductas problema del familiar drogodependiente. Así, los padres sobreprotectores se consideran más ineficaces para manejar las conductas adictivas de sus hijos, mostrando además que la familia del drogodependiente presenta déficit en la comunicación, característica encontrada en muchos otros estudios comentados anteriormente (López-Torrecillas, Bulas, León-Arroyo y Ramírez, 2005). De acuerdo con lo que se halló encontrado en estos estudios, la percepción que el paciente tiene sobre su consumo y su situación socio-familiar se muestra como una variable a tener en cuenta en el estudio de relaciones familiares y drogodependencia en familias que cuentan con un miembro consumidor, ya que, como se ha ,visto es de suma importancia la satisfacción y el nivel de estrés que informa el paciente pues esto es relacionado con la severidad de la adicción y el funcionamiento familiar (Iraurgi, Sanz y Martínez-Pampliega, 2004).
Conclusiones
En la revisión bibliográfica realizada se encontró numerosa evidencia que implica a la familia como un factor de primer orden en las drogodependencias. Factores relacionados con la estructuración y sobre todo factores relacionados con el funcionamiento, la comunicación, interacción y clima familiar se han vinculado con el inicio y mantenimiento del consumo. En los diferentes estudios las variables del ámbito familiar que más frecuentemente se relacionaron con el consumo de drogas por parte de un miembro de la familia han sido, entre otras, un clima familiar negativo (estrés, negatividad y rechazo, entre otros), un conflicto familiar excesivo (críticas y hostilidad generalizada), estilos educativos inadecuados, exceso de protección y falta de comunicación adecuada. De igual forma se identificaron muchos factores familiares, pero los relacionados con la comunicación e interacción familiar son de los más referidos por diferentes estudios.
Como ya se ha comentado, una medida que puede informar sobre las interacciones y comunicación que se produce entre el drogodependiente y sus familiares es la medida de la Emoción Expresada que presenta la familia del drogodependiente, ya que hay relación entre los componentes de dicho constructo que tienen mayor valor predictivo (Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional) y las variables de interacción familiar que influyen en la recaída y el inicio del consumo de drogas.
Diferentes estudios han mostrado la relación entre un alto nivel de EE y la recaída en drogodependientes en tratamiento por adicción a heroína. Otros estudios muestran que una alta EE manifestada por los padres es un factor de gran influencia en el inicio del consumo de diferentes drogas en jóvenes. En pacientes alcohólicos una alta EE por parte del familiar hacía que estos pacientes mostraran mayor probabilidad para recaer en un menor periodo de tiempo y para que consumieran más bebida, lo cual evidencia la gran importancia del constructo en la predicción del curso del consumo. Otras investigaciones que, aunque no estudian específicamente la EE sí estudian factores relacionados con sus principales componentes (aquí se habla de factores como la hostilidad, las críticas y en definitiva factores relacionados con el funcionamiento y la comunicación familiar), demostraron que estos tienen un mayor impacto en el inicio y recaída en el consumo que los factores estructurales familiares y, además, percibieron que los factores de funcionamiento familiar pueden fungir como factor de riesgo, pero si son adecuados, como factor de protección. Lo comentado se evidencia en diferentes estudios en población española y en estudios a nivel europeo, entre otros.
Los diferentes estudios encontrados señalan que unos componentes de la EE se relacionan más con el inicio y recaída en el consumo. Los principales componentes que se han encontrado y que tienen mayor valor predictivo son el Criticismo y la Hostilidad, los cuales se encuentran como factores familiares de relevancia para el consumo en la totalidad de estudios comentados.
En cuanto a la Sobreimplicación Emocional, algunos autores encontraron resultados contradictorios: mientras unos hallaron que una alta EE (sobre todo con mayor Sobreimplicación Emocional del familiar con el paciente) no se relaciona con una mayor recaída sino con abstinencia (Fichter, Glynn, Weyerer, Liberman & Frick, 1997)-, otros estudios encontraron que la sobreimplicación y sobreprotección sí se relacionaba con el consumo, considerándose en algunos de estos estudios como un factor de riesgo.
Además de tener en cuenta el papel diferencial de los componentes de la EE, los familiares más relevantes en la manifestación de características de alta EE han sido principalmente los padres y esposos, encontrando también algún estudio en el que se habla de que una alta EE por parte de hermanos mayores influye también en el uso de drogas por parte de hermanos mas pequeños, con resultados similares que si fuera una alta EE manifestada por los padres (Bullock, Bank y Burraston, 2002). El papel de los padres es crucial y también diferencial en relación a la manifestación de la EE: así, las madres tienen una mayor importancia en la manifestación de la alta EE y se han encontrado mayores relaciones entre la alta EE por estas y la mayor probabilidad de consumo y recaída que cuando la alta EE era manifestada por el padre.
A la hora de tener en cuenta la EE en estudios que relacionen este constructo con la drogodependencia, también sería conveniente valorar la percepción o valoración del paciente en cuanto a su situación de consumo y sobretodo la valoración de su situación socio-familiar, ya que se ha encontrado que la percepción que tienen de sus familiares es muy negativa, demostrando así la naturaleza estresante de estas relaciones disfuncionales. Se ha constatado una relación entre la severidad de la adicción y el funcionamiento familiar, tanto desde la apreciación del clínico como desde la del propio paciente, con lo que la valoración del consumo de sustancias y de la situación psiquiátrica y socio-familiar por parte del paciente también sería relevante tenerla en cuenta.
Con lo comentado y teniendo presentes los resultados de los diferentes estudios citados, la EE parece una variable de importancia para ser tomada como referente en la evaluación y tratamiento de las drogodependencias, pues ya se ha visto que influye en el curso de esta patología y además tiene una influencia importante en el inicio del consumo de sustancias. Por tanto se pueden diseñar programas de tratamiento, rehabilitación y prevención (prevención del consumo en jóvenes que se inician en el consumo), teniendo en cuenta el constructo de EE y las relaciones familiares. Así, al intervenir en este factor se puede mejorar y prevenir respecto a la recaída y el inicio de consumo.
Aunque, para saber el nivel de EE que presenta la familia es necesaria la evaluación de este, tradicionalmente dicha evaluación se ha realizado mediante la CFI y la MH. No obstante, ambas pruebas presentan algunos problemas que hacen que la EE solo pueda ser medida en un contexto de investigación y no en un contexto clínico, como sería deseable para intervenir. De tal forma, se ha intentado obtener pruebas más breves que evalúen dicho constructo para aumentar así su aplicabilidad clínica (entre otras la FAS, FQ, LEE, Cuestionario de Evaluación de EE), pero estas no incluyen todos los componentes que se han mostrado relevantes de cara a la predicción (CC, H, SIE) y algunas no aíslan correctamente el Criticismo y la Hostilidad, que son las variables que mayor importancia han mostrado en el campo de las drogodependencias en relación a la EE. Además, estas pruebas breves se han aplicado a población con otras patologías. No se han aplicado a personas drogodependientes y no se han validado en español. Con lo anterior (y también por lo que anteriormente se ha hecho un resumen de cómo se evalúa la EE) se puede concluir que para tener en cuenta la EE en el campo de las drogodependencias sería necesario construir escalas breves que sean aplicables clínicamente; que midan específicamente la EE en drogodependientes.
En resumen, como conclusiones finales en relación a la EE y las drogodependencias y teniendo en cuenta la revisión realizada se puede decir que:
- Hay una relación entre un alto nivel de EE y la recaída en drogodependientes, y en el inicio del consumo.
- Los componentes de la EE más importantes en el inicio y recaída en el consumo son el Criticismo y la Hostilidad.
- Los familiares más relevantes en la manifestación de una alta EE que afecte el curso de la patología son los padres y los esposos o esposas.
- Para que se pueda medir la EE en contextos clínicos en el campo de las
drogodependencias es necesario construir escalas breves que estén validadas en este
tipo de población clínica, que superen los inconvenientes de las pruebas tradicionales y
nuevas escalas de medida de la EE.
- En la evaluación de la EE en drogodependencias también se debería tener en cuenta la percepción sobre el clima familiar por parte del consumidor.
Bibliografía
Al-Halabi-Díaz, S., Secades-Villa, R., Pérez J.M., Fernández-Hermida, J.R., García Rodríguez O. y Crespo J.L. (2006). Family predictors of parent participation in an adolescent drug abuse prevention program. Drug and Alcohol Review, 25 (4), 327-331.Alonso, C., y Del Barrio, V. (1994). Influencia de los factores familiares en el consumo de tabaco y alcohol. Ponencia presentada en XXI Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol, Bilbao, España.
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