El consumo de alcohol por parte de los jóvenes es un tema de gran importancia en tanto se ha convertido en una práctica muy extendida entre los más jóvenes, que además lo consumen de forma precoz en el tiempo y de manera cotidiana. En este apartado se presenta cuál es el estado del conocimiento actual de los trastornos orgánicos asociados al consumo de alcohol en niños y adolescentes.
En este sentido previamente hay que resaltar que, así como se dispone de un amplio conocimiento sobre los efectos nocivos del alcohol sobre el organismo en sujetos adultos, se dispone de menos información contrastada de la toxicidad orgánica relacionada con el alcohol en sujetos jóvenes, probablemente por haberse realizado menos estudios y porque se necesita un tiempo de exposición al alcohol para que se pruduzcan efectos. Así al revisar la bibliografía disponible sobre los trastornos orgánicos relacionados con el uso del alcohol en jóvenes observamos que hasta la actualidad la mayoría de los estudios son observacionales o provienen de investigaciones en experimentación animal.
Así pues, a continuación destacaremos los trastornos orgánicos que, hasta donde llega el conocimiento actual, se sabe que puede producir elconsumo de alcohol en niños y adolescentes y que tienen relevancia médica (véase Tabla 18 más adelante).
1. Trastornos del Sistema Nervioso Central (SNC)
El concepto de neurotoxicidad por consumo de bebidas alcohólicas es relativamente reciente66. La exposición del cerebro al alcohol de forma temprana puede afectar gravemente a la forma cómo éste se desarrolla, limitando su futuro y potencial individual.
Existen desde hace tiempo líneas de investigación en animales que se centran en el estudio de los efectos producidos por el alcohol en el sistema nervioso central. Estos estudios pretenden definir cuáles son los patrones de consumo y las concentraciones de alcohol más neurotóxicas, en qué etapa del desarrollo (infancia, adolescencia, primera juventud) los efectos nocivos son mayores, y finalmente, si estos efectos neurotóxicos pueden prevenirse o revertir.
Datos recientes muestran la existencia de daño neural secundario al consumo intermitente de alcohol en animales adolescentes67. También se han observado alteraciones de la conducta, de la actividad motora, y de los procesos de memoria y aprendizaje, con magnitud y características distintas según se trate de un cerebro adulto o en desarrollo (adolescentes). De esta forma los niveles de alcoholemia tras una dosis similar por kg de peso, son más elevados en animales jóvenes que en adultos e igualmente ocurre con la intensidad del daño cerebral que es mayor en los cerebros jóvenes.
Por contra, se ha constatado una menor sensibilidad a los efectos sedantes y a las alteraciones motoras (desequilibrio, descoordinación etc...) en animales jóvenes con respecto a los adultos68. La conjunción de una mayor susceptibilidad sobre los efectos en actividades relacionadas con la planificación de acciones, la memoria y el aprendizaje, junto con una mayor «resistencia» a la sedación y la descoordinación motora pueden resultar una combinación de efectos muy peligrosa en los menores, en tanto en cuanto limitan su percepción de riesgo de daño relacionado con el consumo.
El hipocampo es una de las áreas cerebrales fuertemente implicadas en el proceso de la memoria y el aprendizaje, que posee una enorme plasticidad neuronal. Diversos estudios69, 70, 71 han puesto de manifiesto la alteración de su funcionamiento en relación con el alcohol. Algunas investigaciones clínicas en humanos basadas en técnicas de neuroimagen72 (RM funcional), muestran un menor tamaño del hipocampo (zona cerebral relacionada con la memoria y el aprendizaje) en adolescentes con problemas derivados del consumo de alcohol en relación con sujetos controles73. Del mismo modo, el inicio más tardío en el consumo de alcohol y una historia más breve de consumo se asocian a un mayor tamaño del hipocampo.
Todos estos datos sugieren al menos, la posibilidad de que el consumo intensivo en fines de semana que la población joven viene realizando en los últimos tiempos pueda tener unos efectos y consecuencias a largo plazo que merezcan, además de estudios pormenorizados, un replanteamiento de las estrategias de prevención y normativas con respecto al consumo de alcohol en los jóvenes.
2. Trastornos digestivos
En referencia a la patología del sistema digestivo relacionada con el alcohol se dispone de un amplio cuerpo de conocimiento en adultos (ver apartado 1.2 de este capítulo) En este epígrafe resaltaremos sólo aquellas patologías digestivas que pueden aparecer en niños y adolescentes y que tienen que ver fundamentalmente con el patrón de consumo en forma de intoxicaciones agudas. En este sentido los trastornos digestivos que podremos encontrar con mayor frecuencia son: las gastritis agudas, el síndrome de Mallory-Weiss, y las pancreatitis agudas.
El alcohol es absorbido en el estómago y en las primeras porciones del intestino, siendo muy elevada la concentración que se alcanza en el tracto gastrointestinal alto después de la ingestión de alcohol, lo que favorece el desarrollo de lesiones en este tramo. La gastritis alcohólica aparece tras ingesta aguda de alcohol, refiriendo el paciente dolor epigástrico, ardor, e incluso náuseas y vómitos. El tratamiento suele ser sintomático con reposición de líquidos e inhibidores de la secreción ácida gástrica y por supuesto con la supresión del consumo.
Por otro lado el alcohol puede producir lesiones en todo el aparato digestivo que se traducen en alteraciones tanto morfológicas como funcionales de la mucosa. El síndrome de Mallory-Weiss o desgarro de la mucosa esofágica en la zona del esfínter cardial es una entidad nosológica que se manifiesta por náuseas y vómitos con hemorragia digestiva alta, con dolor epigástrico intenso, sensación de ahogo y en ocasiones enfisema subcutáneo en el cuello. Su tratamiento consiste en el reposo digestivo y los antiácidos, aunque en algunos casos puede ser necesaria la cirugía.
En este sentido previamente hay que resaltar que, así como se dispone de un amplio conocimiento sobre los efectos nocivos del alcohol sobre el organismo en sujetos adultos, se dispone de menos información contrastada de la toxicidad orgánica relacionada con el alcohol en sujetos jóvenes, probablemente por haberse realizado menos estudios y porque se necesita un tiempo de exposición al alcohol para que se pruduzcan efectos. Así al revisar la bibliografía disponible sobre los trastornos orgánicos relacionados con el uso del alcohol en jóvenes observamos que hasta la actualidad la mayoría de los estudios son observacionales o provienen de investigaciones en experimentación animal.
Así pues, a continuación destacaremos los trastornos orgánicos que, hasta donde llega el conocimiento actual, se sabe que puede producir elconsumo de alcohol en niños y adolescentes y que tienen relevancia médica (véase Tabla 18 más adelante).
1. Trastornos del Sistema Nervioso Central (SNC)
El concepto de neurotoxicidad por consumo de bebidas alcohólicas es relativamente reciente66. La exposición del cerebro al alcohol de forma temprana puede afectar gravemente a la forma cómo éste se desarrolla, limitando su futuro y potencial individual.
Existen desde hace tiempo líneas de investigación en animales que se centran en el estudio de los efectos producidos por el alcohol en el sistema nervioso central. Estos estudios pretenden definir cuáles son los patrones de consumo y las concentraciones de alcohol más neurotóxicas, en qué etapa del desarrollo (infancia, adolescencia, primera juventud) los efectos nocivos son mayores, y finalmente, si estos efectos neurotóxicos pueden prevenirse o revertir.
Datos recientes muestran la existencia de daño neural secundario al consumo intermitente de alcohol en animales adolescentes67. También se han observado alteraciones de la conducta, de la actividad motora, y de los procesos de memoria y aprendizaje, con magnitud y características distintas según se trate de un cerebro adulto o en desarrollo (adolescentes). De esta forma los niveles de alcoholemia tras una dosis similar por kg de peso, son más elevados en animales jóvenes que en adultos e igualmente ocurre con la intensidad del daño cerebral que es mayor en los cerebros jóvenes.
Por contra, se ha constatado una menor sensibilidad a los efectos sedantes y a las alteraciones motoras (desequilibrio, descoordinación etc...) en animales jóvenes con respecto a los adultos68. La conjunción de una mayor susceptibilidad sobre los efectos en actividades relacionadas con la planificación de acciones, la memoria y el aprendizaje, junto con una mayor «resistencia» a la sedación y la descoordinación motora pueden resultar una combinación de efectos muy peligrosa en los menores, en tanto en cuanto limitan su percepción de riesgo de daño relacionado con el consumo.
El hipocampo es una de las áreas cerebrales fuertemente implicadas en el proceso de la memoria y el aprendizaje, que posee una enorme plasticidad neuronal. Diversos estudios69, 70, 71 han puesto de manifiesto la alteración de su funcionamiento en relación con el alcohol. Algunas investigaciones clínicas en humanos basadas en técnicas de neuroimagen72 (RM funcional), muestran un menor tamaño del hipocampo (zona cerebral relacionada con la memoria y el aprendizaje) en adolescentes con problemas derivados del consumo de alcohol en relación con sujetos controles73. Del mismo modo, el inicio más tardío en el consumo de alcohol y una historia más breve de consumo se asocian a un mayor tamaño del hipocampo.
Todos estos datos sugieren al menos, la posibilidad de que el consumo intensivo en fines de semana que la población joven viene realizando en los últimos tiempos pueda tener unos efectos y consecuencias a largo plazo que merezcan, además de estudios pormenorizados, un replanteamiento de las estrategias de prevención y normativas con respecto al consumo de alcohol en los jóvenes.
2. Trastornos digestivos
En referencia a la patología del sistema digestivo relacionada con el alcohol se dispone de un amplio cuerpo de conocimiento en adultos (ver apartado 1.2 de este capítulo) En este epígrafe resaltaremos sólo aquellas patologías digestivas que pueden aparecer en niños y adolescentes y que tienen que ver fundamentalmente con el patrón de consumo en forma de intoxicaciones agudas. En este sentido los trastornos digestivos que podremos encontrar con mayor frecuencia son: las gastritis agudas, el síndrome de Mallory-Weiss, y las pancreatitis agudas.
El alcohol es absorbido en el estómago y en las primeras porciones del intestino, siendo muy elevada la concentración que se alcanza en el tracto gastrointestinal alto después de la ingestión de alcohol, lo que favorece el desarrollo de lesiones en este tramo. La gastritis alcohólica aparece tras ingesta aguda de alcohol, refiriendo el paciente dolor epigástrico, ardor, e incluso náuseas y vómitos. El tratamiento suele ser sintomático con reposición de líquidos e inhibidores de la secreción ácida gástrica y por supuesto con la supresión del consumo.
Por otro lado el alcohol puede producir lesiones en todo el aparato digestivo que se traducen en alteraciones tanto morfológicas como funcionales de la mucosa. El síndrome de Mallory-Weiss o desgarro de la mucosa esofágica en la zona del esfínter cardial es una entidad nosológica que se manifiesta por náuseas y vómitos con hemorragia digestiva alta, con dolor epigástrico intenso, sensación de ahogo y en ocasiones enfisema subcutáneo en el cuello. Su tratamiento consiste en el reposo digestivo y los antiácidos, aunque en algunos casos puede ser necesaria la cirugía.
Por último, la pancreatitis aguda. Generalmente se presenta tras ingesta masiva de alcohol o en casos de reacción idiosincrásica especial tras el consumo. Clínicamente aparece dolor abdominal intenso «en cinturón», náuseas, vómitos, febrícula y en casos avanzados shock y muerte.
Analíticamente destaca aumento de las enzimas pancreáticas amilasa y lipasa, y puede aparecer acidosis metabólica. El estudio con TAC aprecia signos de afectación pancreática y la posible formación de pseudoquistes como complicación de esta entidad. El tratamiento consiste en reposición de líquidos e iones, antibióticos, analgésicos y reposo digestivo.
3. Trastornos hepáticos
En los jóvenes las alteraciones hepáticas que podemos encontrar asociadas al consumo del alcohol corresponderán a los primeros estadíos de la patología hepática alcohólica, bien conocida.
En los jóvenes, el consumo perjudicial de alcohol suele detectarse, analíticamente, por un aumento de la GPT (transaminasa glutámico pirúvica) y en especial de la GGT (gamma glutamil transpeptidasa). Generalmente esta alteración analítica no tiene traducción clínica, no obstante si el consumo de alcohol es continuado, podrá ocasionar esteatosis hepática (acumulación de grasa en hígado) y en caso de ingesta masiva, la aparición de hepatitis aguda alcohólica y posteriormente fibrosis con cirrosis hepática.
La hepatitis aguda alcohólica es un cuadro poco frecuente en adolescentes, y suele presentarse clínicamente como astenia, anorexia, febrícula, ictericia, hepatomegalia dolorosa y ascitis. En el caso de los jóvenes deben descartarse primero infecciones virales si no están vacunados de hepatitis A y B. También es imprescindible descartar la hepatitis C, sobre todo si además consumen otro tipo de drogas y otros tipos de virus como Citomegalovirus y Ebstein-Baar. El diagnóstico final se realiza mediante biopsia hepática. Si no se deja de consumir alcohol, hay progresión a cirrosis hepática e incluso la muerte.
4. Trastornos cardiovasculares
El consumo de alcohol, tanto de forma aislada como asociado a otros sustancias de abuso, principalmente el tabaco, produce y/o potencia la probabilidad de trastornos cardiovasculares. En este sentido es frecuente la aparición, en jóvenes y adolescentes, de arritmias tanto auriculares (fibrilación auricular paroxística) como ventriculares (fibrilación ventricular, muerte súbita)33. Por otra parte, la persistencia del consumo de alcohol a lo largo de los años desarrolla una miocardiopatía dilatada.
5. Trastornos cerebrovasculares
En los jóvenes, la ingesta aguda de alcohol es un factor etiológico para el desarrollo tanto de infartos como de hemorragias cerebrales74. Además debe resaltarse que en estos casos no se precisa la existencia de consumo mantenido ni daño asociado al alcohol previo.
6. Trastornos endocrinos
En los jóvenes es importante los efectos del alcohol en el sistema hormonal especialmente en la hormona del crecimiento o GH y en la testosterona.
Hormona del crecimiento (GH)
La hormona del crecimiento desempeña un papel fundamental en el crecimiento y maduración de los adolescentes en la etapa puberal. La ingestión de alcohol provoca una disminución de la GH además de cambios en los factores insulin-like growth factor-I (IGF-I) e insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP), demostrada por Badger y colaboradores75 en animales de experimentación, en los que se evidenció una reducción de los niveles nocturnos de GH y la supresión o alteración de su secreción durante el día.
Asimismo se ha observado que la intoxicación alcohólica aguda produce un aumento de ACTH (hormona adrenocorticotropa) que induce hiperglucemia; esta hiperglucemia actúa sobre el eje hipotálamo hipofisario disminuyendo a su vez la secreción de GH.
A este respecto, se dispone de algunos trabajos con resultados en humanos. Frías y colaboradores76 realizaron un estudio en adolescentes entre 13 y 17 años que acudieron al servicio de urgencias con sintomatología de intoxicación alcohólica aguda, y que fueron comparados con jóvenes de igual edad, como grupo control, que ingresaron en el servicio de urgencias por otros motivos entre los que cabe destacar los traumatismos. Se comprobó que la intoxicación alcohólica aguda, tanto en hombres como en mujeres, desciende significativamente los niveles de GH, en comparación con los controles sanos, además de modificar de modo desigual, según el sexo, los niveles de insulina.
Testosterona
La ingestión de alcohol en jóvenes modifica el eje hipotálamo hipofisario gonadal, alterando los valores de prolactina, beta endorfina y el resto de hormonas del eje pituitario gonadal.
En otro estudio de Frías y colaboradores77, realizado en adolescentes entre 13 y 17 años con intoxicación alcohólica aguda, observaron un descenso de los niveles de testosterona en el caso de los hombres y un aumento significativo en el caso de las mujeres. No se objetivaron, sin embargo, cambios en los niveles de FSH (hormona folículo estimulante) y LH (hormona luteínica).
Los niveles de ACTH, cortisol, dihidroepiandrosterona y prolactina aumentaron en ambos grupos, siendo superiores en el caso de las mujeres con respecto a los varones.
Se observa pues, que la respuesta del eje hipotálamo gonadal es más alta en mujeres que en hombres probablemente en relación con un metabolismo más lento del alcohol de las mujeres. Los valores elevados de estas hormonas en mujeres sugieren el aumento de la producción androgénica. En el caso del hombre se produce un efecto inhibitorio en la secreción adrenal de testosterona.
En conclusión, el consumo de alcohol puede influir en varones en el retardo de la maduración de los caracteres sexuales secundarios, disminución de la masa corporal, redistribución del vello, disminución de la libido y la potencia sexual, secundarios al descenso de los niveles de testosterona.
Por el contrario, en la mujer se produce un aumento de los niveles de testosterona pudiendo retrasar la maduración puberal y la aparición de caracteres sexuales femeninos.
7. Metabolismo óseo
La ingestión crónica de etanol induce en ratas la inhibición de la remodelación ósea durante el proceso de formación del hueso (osteogénesis).
Estudios en ratas adolescentes muestran que el consumo crónico de alcohol resulta en una menor longitud de los miembros, un menor crecimiento de tejido óseo, y una menor densidad ósea, que no es completamente reversible tras la abstinencia.
En humanos, la ingesta de alcohol se asocia con una disminución de la densidad ósea en varones adolescentes pero no se ha demostrado en mujeres83 aunque se necesitan más estudios en este campo.
8. Otras
Es de especial interés resaltar que en los jóvenes con disminución del nivel de conciencia secundario a una intoxicación alcohólica, se debe evitar la permanencia durante horas en la misma posición para evitar la presión sobre grupos musculares y consecuentemente una rabdomiolisis, que entraña a su vez riesgo de daño renal.
En población joven cabe destacar la intoxicación patológica o intoxicación atípica, ya comentada anteriormente, en la que se produce una excitación brusca y extrema con un comportamiento irracional o violento, incluso después de tomar pequeñas dosis de etanol.
No se puede olvidar también la posibilidad de mantener conductas de riesgo sexuales, lo que puede causar embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual (hepatitis B, C e infección VIH).
Analíticamente destaca aumento de las enzimas pancreáticas amilasa y lipasa, y puede aparecer acidosis metabólica. El estudio con TAC aprecia signos de afectación pancreática y la posible formación de pseudoquistes como complicación de esta entidad. El tratamiento consiste en reposición de líquidos e iones, antibióticos, analgésicos y reposo digestivo.
3. Trastornos hepáticos
En los jóvenes las alteraciones hepáticas que podemos encontrar asociadas al consumo del alcohol corresponderán a los primeros estadíos de la patología hepática alcohólica, bien conocida.
En los jóvenes, el consumo perjudicial de alcohol suele detectarse, analíticamente, por un aumento de la GPT (transaminasa glutámico pirúvica) y en especial de la GGT (gamma glutamil transpeptidasa). Generalmente esta alteración analítica no tiene traducción clínica, no obstante si el consumo de alcohol es continuado, podrá ocasionar esteatosis hepática (acumulación de grasa en hígado) y en caso de ingesta masiva, la aparición de hepatitis aguda alcohólica y posteriormente fibrosis con cirrosis hepática.
La hepatitis aguda alcohólica es un cuadro poco frecuente en adolescentes, y suele presentarse clínicamente como astenia, anorexia, febrícula, ictericia, hepatomegalia dolorosa y ascitis. En el caso de los jóvenes deben descartarse primero infecciones virales si no están vacunados de hepatitis A y B. También es imprescindible descartar la hepatitis C, sobre todo si además consumen otro tipo de drogas y otros tipos de virus como Citomegalovirus y Ebstein-Baar. El diagnóstico final se realiza mediante biopsia hepática. Si no se deja de consumir alcohol, hay progresión a cirrosis hepática e incluso la muerte.
4. Trastornos cardiovasculares
El consumo de alcohol, tanto de forma aislada como asociado a otros sustancias de abuso, principalmente el tabaco, produce y/o potencia la probabilidad de trastornos cardiovasculares. En este sentido es frecuente la aparición, en jóvenes y adolescentes, de arritmias tanto auriculares (fibrilación auricular paroxística) como ventriculares (fibrilación ventricular, muerte súbita)33. Por otra parte, la persistencia del consumo de alcohol a lo largo de los años desarrolla una miocardiopatía dilatada.
5. Trastornos cerebrovasculares
En los jóvenes, la ingesta aguda de alcohol es un factor etiológico para el desarrollo tanto de infartos como de hemorragias cerebrales74. Además debe resaltarse que en estos casos no se precisa la existencia de consumo mantenido ni daño asociado al alcohol previo.
6. Trastornos endocrinos
En los jóvenes es importante los efectos del alcohol en el sistema hormonal especialmente en la hormona del crecimiento o GH y en la testosterona.
Hormona del crecimiento (GH)
La hormona del crecimiento desempeña un papel fundamental en el crecimiento y maduración de los adolescentes en la etapa puberal. La ingestión de alcohol provoca una disminución de la GH además de cambios en los factores insulin-like growth factor-I (IGF-I) e insulin-like growth factor binding protein-3 (IGFBP), demostrada por Badger y colaboradores75 en animales de experimentación, en los que se evidenció una reducción de los niveles nocturnos de GH y la supresión o alteración de su secreción durante el día.
Asimismo se ha observado que la intoxicación alcohólica aguda produce un aumento de ACTH (hormona adrenocorticotropa) que induce hiperglucemia; esta hiperglucemia actúa sobre el eje hipotálamo hipofisario disminuyendo a su vez la secreción de GH.
A este respecto, se dispone de algunos trabajos con resultados en humanos. Frías y colaboradores76 realizaron un estudio en adolescentes entre 13 y 17 años que acudieron al servicio de urgencias con sintomatología de intoxicación alcohólica aguda, y que fueron comparados con jóvenes de igual edad, como grupo control, que ingresaron en el servicio de urgencias por otros motivos entre los que cabe destacar los traumatismos. Se comprobó que la intoxicación alcohólica aguda, tanto en hombres como en mujeres, desciende significativamente los niveles de GH, en comparación con los controles sanos, además de modificar de modo desigual, según el sexo, los niveles de insulina.
Testosterona
La ingestión de alcohol en jóvenes modifica el eje hipotálamo hipofisario gonadal, alterando los valores de prolactina, beta endorfina y el resto de hormonas del eje pituitario gonadal.
En otro estudio de Frías y colaboradores77, realizado en adolescentes entre 13 y 17 años con intoxicación alcohólica aguda, observaron un descenso de los niveles de testosterona en el caso de los hombres y un aumento significativo en el caso de las mujeres. No se objetivaron, sin embargo, cambios en los niveles de FSH (hormona folículo estimulante) y LH (hormona luteínica).
Los niveles de ACTH, cortisol, dihidroepiandrosterona y prolactina aumentaron en ambos grupos, siendo superiores en el caso de las mujeres con respecto a los varones.
Se observa pues, que la respuesta del eje hipotálamo gonadal es más alta en mujeres que en hombres probablemente en relación con un metabolismo más lento del alcohol de las mujeres. Los valores elevados de estas hormonas en mujeres sugieren el aumento de la producción androgénica. En el caso del hombre se produce un efecto inhibitorio en la secreción adrenal de testosterona.
En conclusión, el consumo de alcohol puede influir en varones en el retardo de la maduración de los caracteres sexuales secundarios, disminución de la masa corporal, redistribución del vello, disminución de la libido y la potencia sexual, secundarios al descenso de los niveles de testosterona.
Por el contrario, en la mujer se produce un aumento de los niveles de testosterona pudiendo retrasar la maduración puberal y la aparición de caracteres sexuales femeninos.
7. Metabolismo óseo
La ingestión crónica de etanol induce en ratas la inhibición de la remodelación ósea durante el proceso de formación del hueso (osteogénesis).
Estudios en ratas adolescentes muestran que el consumo crónico de alcohol resulta en una menor longitud de los miembros, un menor crecimiento de tejido óseo, y una menor densidad ósea, que no es completamente reversible tras la abstinencia.
En humanos, la ingesta de alcohol se asocia con una disminución de la densidad ósea en varones adolescentes pero no se ha demostrado en mujeres83 aunque se necesitan más estudios en este campo.
8. Otras
Es de especial interés resaltar que en los jóvenes con disminución del nivel de conciencia secundario a una intoxicación alcohólica, se debe evitar la permanencia durante horas en la misma posición para evitar la presión sobre grupos musculares y consecuentemente una rabdomiolisis, que entraña a su vez riesgo de daño renal.
En población joven cabe destacar la intoxicación patológica o intoxicación atípica, ya comentada anteriormente, en la que se produce una excitación brusca y extrema con un comportamiento irracional o violento, incluso después de tomar pequeñas dosis de etanol.
No se puede olvidar también la posibilidad de mantener conductas de riesgo sexuales, lo que puede causar embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual (hepatitis B, C e infección VIH).
No hay comentarios:
Publicar un comentario