1. Estrategias de prevención
Al igual que en el resto de las drogas, el objetivo último de la prevención sería disminuir la prevalencia, retrasar la edad de inicio y reducir los daños asociados al consumo de alcohol.
* El primero de ellos consiste, por tanto, en disminuir el consumo de alcohol en la medida de lo posible. En el caso de esta sustancia, claramente integrada dentro de la cultura occidental, que no percibe los riesgos asociados a su consumo, este objetivo puede generar indudables conflictos de intereses y ser además objeto de rechazo por parte de una parte de la población. A pesar de ello es necesario asumir enfoques poblacionales con medidas tendentes a reducir el consumo en la población general para lograr reducir el daño producido por el alcohol125, y de forma prioritaria en los menores de edad.
También es necesario identificar conductas muy concretas que son responsables de la mayor parte de costes sanitarios y sociales y que pueden ser englobadas dentro del concepto de conductas de abuso de alcohol.
* Por esto, un segundo objetivo final de la prevención consiste en reducir estas conductas de riesgo, interviniendo para ello desde diferentes entornos. También los programas de reducción de daños dirigidos a diferentes colectivos (conductores, embarazadas, trabajadores en situación de riesgo, etc.) ayudan a crear una cultura preventiva genérica y por lo tanto a conseguir un objetivo más amplio de reducción global del consumo.
* Retrasar la edad de inicio es un tercer objetivo de la prevención en el caso del alcohol. No sólo por el daño que ocasiona su uso en los menores de edad, sino también porque este factor está íntimamente relacionado con la evolución del consumo y con los daños provocados por el mismo, de manera que cuanto antes se empieza a consumir más probabilidad existe de abusar del alcohol y, probablemente, también de otras drogas. La edad de inicio es un importante factor pronóstico en el tratamiento del alcoholismo.
La consecución de estos objetivos pasa por modificar aquellas variables que de forma más o menos directa están relacionadas con el consumo y abuso del alcohol, esto es, los factores de riesgo y de protección126.
Conseguir todo lo anterior implica poner en marcha estrategias de prevención que ayuden a crear condiciones necesarias para implantar programas generando una conciencia pública y política de apoyo a los mismos; aumentando la información, modificando actitudes que favorezcan el consumo abusivo, reforzando normas sociales contrarias al consumo problemático o abusivo, disminuyendo la accesibilidad y disponibilidad, potenciando el desarrollo de habilidades y competencias personales y sociales e incrementando habilidades y resistencia como factores de protección en los adolescentes. Asimismo será necesario ofrecerles alternativas que compitan realmente con el modelo hegemónico de diversión de muchos de los jóvenes de hoy en día, centrado en el consumo de sustancias127.
En este contexto, las medidas reguladoras, son acciones preventivas dirigidas cuyo objetivo es prevenir los daños asociados al consumo de alcohol en los menores y tienen mayor impacto que otras acciones3.
Ámbitos de la prevención
A continuación queremos esbozar la aplicación de dichos objetivos en los diferentes ámbitos de actuación: educativo, familiar, comunitario, laboral y normativo, señalando también la importancia de la participación de los medios de comunicación.
a) Ámbito educativo
• Programas educativos que permitan128:
— Modificar la percepción de normalidad del consumo y de actitudes de pro-consumo.
— Incrementar percepción de riesgo
— Modificar la percepción normativa del grupo y creencias erróneas hacia el uso de sustancias
— Potenciar el desarrollo de factores de protección: habilidades y competencias personales
• Fomentar vínculos con la sociedad-familia-escuela
* Prevención del fracaso escolar
* Fomentar la inclusión de la educación para la salud en el proyecto del centro
* Detección de menores de riesgo
b) Ámbito familiar
* Fomentar el desarrollo de habilidades y recursos personales de los hijos
* Fomentar factores de protección familiar, vínculos a través de la mejora de la comunicación, desarrollo de la autoestima y la autonomía
* Intervenir precozmente con hijos de consumidores
* Implicar a la familia en programas escolares129
c) Ámbito Comunitario
En el seno de la comunidad existen numerosos factores de riesgo y protección que pueden ser abordados en los programas preventivos. La evidencia demuestra que en el caso de los programas comunitarios la eficacia depende fundamentalmente de la posibilidad de abarcar múltiples componentes: cuando se combina el trabajo con las escuelas, con los padres, los medios de comunicación locales, las organizaciones sociales, la policía, los centros de salud y servicios sociales, las intervenciones muestran buenos resultados.
La eficiencia de estos programas depende en gran manera de la capacidad de organización de la comunidad para implicar a todos estos actores dentro de un mismo proyecto con objetivos compartidos y competencias específicas.
* Modificar percepción de normalidad del consumo y actitudes pro-consumo.
* Sensibilizar a la población para aumentar el rechazo social hacia ciertos patrones de consumo
* Incrementar la percepción de riesgo
* Campañas institucionales de información y sensibilización
* Intervención prioritaria en zonas de mayor riesgo
* Fomentar la utilización de recursos comunitarios
* Disminuir la accesibilidad.
d) Medios de comunicación
Es importante actuar sobre el impacto de los mensajes de los medios en las creencias, intenciones, actitudes y normas sociales. Las campañas de los medios de comunicación bien diseñadas pueden tener efectos directos en la conducta. Los medios de comunicación también influyen en la concepción social de un problema, e indirectamente inciden en la toma de decisiones políticas sobre medidas para la intervención sobre el mismo130.
e) Ámbito Legislativo
* Disminuir la accesibilidad y disponibilidad
* Control de la oferta: leyes de regulación de la venta y de la publicidad
* Potenciación de la investigación sobre los efectos y consecuencias
f) Ámbito laboral
En este ámbito tiene especial importancia prevenir el consumo de sustancias institucionalizadas como es el caso del alcohol, priorizando sectores y colectivos y contando siempre con la participación de las organizaciones empresariales, los sindicatos y los servicios de prevención.
2. Estrategias de Intervención
En este apartado se van a abordar los aspectos relacionados con la «evaluación y diagnóstico» del consumo de alcohol especialmente entre los adolescentes y adultos jóvenes, las «intervenciones breves» especialmente útiles en consumidores de bajo riesgo y en personas que realizan un consumo perjudicial y por último, el «tratamiento del alcoholismo» que incluirá tanto los aspectos farmacológicos como la intervención psicoterapéutica.
Ha de tenerse en cuenta la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica131. Esta ley regula todos los aspectos referidos al consentimiento informado, e incluye los supuestos que afectan a menores de edad.
2.1. Evaluación y Diagnóstico
La historia clínica y los instrumentos de evaluación del consumo de alcohol aportan la información necesaria para la realización de una adecuada evaluación y el establecimiento de un diagnóstico certero. Aquí abordaremos estos dos aspectos, prestando un especial interés en aquellos instrumentos diseñados para su uso en adolescentes.
La detección de consumo de alcohol entre los adolescentes y adultos jóvenes es un deber
ineludible de los profesionales sanitarios. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyc)132, recomienda la exploración sistemática de consumo de alcohol en toda persona de más de 14 años, al menos cada dos años. Dado que los jóvenes suelen frecuentar poco los centros de salud, se recomienda actuar en cualquier ocasión que éstos acudan.
El Instituto Español de Investigación sobre Bebidas Alcohólicas (INESIBA)133 propone una serie de signos de alarma que, si bien son inespecíficos, podrían alertar sobre consumo de alcohol en esta población:
• Aspecto físico: cansancio, indiferencia como expresión de falta de
energía, pasividad, señales físicas como ojeras, ojos enrojecidos, etc.
* Proceso de aprendizaje: dificultades en la concentración, irregularidad en la asistencia a clase, ritmo de estudio desigual con alteración del aprendizaje, pasividad para resolver problemas.
* Comportamiento: cambios bruscos de humor, postura de resignación y falta de participación, frecuente tendencia al consumismo, incapacidad para tomar decisiones, inhibición de culpas y responsabilidades, rehuir conflictos, sentimientos de debilidad compensados por una falsa apariencia de fuerza, rechazo de ofertas de ayuda, comportamiento agresivo, infracciones del reglamento escolar, estados depresivos.
* Relación con los demás: escasas relaciones con los demás, inhibiciones en el trato con los del otro sexo, mal comportamiento con sus compañeros, cambio frecuente de relaciones, tensiones en las relaciones con los padres, educadores y superiores, falta de comunicación sobre las dificultades e inquietudes personales, comportamiento sistemático de oposición.
2.1.1. Historia clínica y evaluación del consumo de alcohol
La entrevista clínica constituye el elemento básico para la detección de consumo de alcohol, si bien, puede apoyarse en diversas pruebas psicométricas y de laboratorio134. La historia clínica constituye el instrumento más valioso para la evaluación del paciente con problemas de alcohol135. Existen una serie de aspectos imprescindibles, relacionados con el alcohol, que deben recogerse en un primer momento y otros apartados que pueden ser aplazados para otro momento en caso de que hubiera problemas de tiempo para finalizar la historia completa.
Dado que es frecuente que exista una negación o minimización del consumo de alcohol sobre todo en adolescentes, se recomienda realizar preguntas que favorezcan una respuesta sincera del tipo «¿qué suele beber cuando sale con los amigos los fines de semana?», ya que en este tipo de preguntas va implícito que bebe y se solicita el tipo de bebida135. En el caso de que el motivo de consulta esté asociado con la bebida, se puede realizar un estilo de entrevista más directo y hacer preguntas concretas sobre el patrón de consumo y sus consecuencias. En todo caso, una actitud empática por parte del profesional contribuye a que la relación terapéutica se estreche y a que el paciente confíe en el criterio médico135.
2.1.2. Instrumentos para la evaluación del consumo de alcohol
En el momento actual existen numerosos instrumentos específicos de evaluación de consumo de alcohol136 y aunque, como ya se ha comentado, en ningún momento pueden sustituir a la anamnesis y exploración clínica a la hora de realizar el diagnóstico de alcoholismo, tienen una serie de utilidades y aportan una serie de ventajas que han de ser tenidas en consideración (Tabla 22 y Tabla 23)137.
Uno de los problemas que hay que solventar cuando se utilizan estos cuestionarios es el de la fiabilidad de las respuestas. Existen una serie de aspectos a tener en cuenta para mejorar la sinceridad tales como: ambiente de confianza, insertar preguntas en un marco más amplio, asegurar la comprensión de las instrucciones, conocer el cuestionario utilizado137. Independientemente de lo señalado pueden utilizarse una serie de estrategias que pueden ser útiles a la hora de mejorar la validez y fiabilidad de la información recogida (Tabla 24).
TABLA 22. Objetivos y utilidad de los cuestionarios específicos
* Detectar bebedores de riesgo
* Detectar las consecuencias del alcohol
* Detectar y diagnosticar el alcoholismo
* Detectar la predisposición al alcoholismo
* Valorar la gravedad del alcoholismo
Fuente: Tomado de Aubá et al (1998).
TABLA 23. Ventajas de los cuestionarios específicos
* Son administrados masiva y colectivamente
* Son rápidos, tienen bajo costo y son fáciles de corregir y administrar
* No son invasivos para el sujeto
* Pueden ser aplicados por personal auxiliar entrenado
* Detectan aspectos diversos de la enfermedad: manifestaciones tempranas, conductuales y psicológicas
* Son comparables y poseen replicabilidad (fiabilidad)
* Tienen mayor especificidad y como mínimo similar sensibilidad que otros instrumentos de diagnóstico
Fuente: Tomado de Aubá et al (1998).
TABLA 24. Estrategias para mejorar la validez y fiabilidad de la información
* Comparar con el historial legal o médico
* Comparar con alcoholurias, alcoholemias y otros marcadores biológicos
* Comparar el consumo autoinformado con el recogido por el médico
* Información de colaterales
* Incluir índices de sinceridad
* Incluir valoraciones neuropsicológicas del estado mnésico y cognitivo
* Incluir evaluación de aspectos subjetivos y emocionales. Aporta información muy sensible, aunque menos precisa, que las preguntas aparentemente más objetivas y claras, que son precisamente las que más tienden a negarse
Fuente: Tomado de Aubá et al (1998).
A) Instrumentos de detección
Este tipo de instrumentos tienen como objetivo el realizar un cribado previo al diagnóstico, o lo que es lo mismo, una detección precoz de casos. Se trata de instrumentos sencillos de aplicar y que tienen valor desde el punto de vista clínico y epidemiológico.
B) Instrumentos específicos para jóvenes
Cualquier intervención terapéutica requerirá de una evaluación diagnóstica previa adecuada que cuente con instrumentos para la valoración del consumo de alcohol y la gravedad del mismo. A continuación se describen los instrumentos más relevantes de aplicación en jóvenes que están en proceso de validación en nuestro país.
Instrumentos de detección en adolescentes Adolescent Drinking Index (ADI)
Desarrollado por Harrel y Wirtz139. Es un cuestionario diseñado para adolescentes entre 12 y 17 años. Consta de 24 preguntas que corresponden a 4 áreas diferentes: pérdida de control, indicadores sociales, indicadores psicológicos e indicadores físicos. Las puntuaciones pueden oscilar entre 0 y 62 puntos. Puntuaciones iguales o superiores a 16 obligan a una evaluación más exhaustiva.
Adolescent Alcohol Involvement Scale (AAIS)
Creada por Mayer y Filstead140. Es un cuestionario autoadministrado que consta de 14 preguntas que evalúan aspectos relacionados con el consumo de alcohol y sus consecuencias en tres áreas: funcionamiento psicológico, relaciones sociales y vida familiar. Puntuaciones superiores a los 42 puntos obligarían a realizar evaluaciones más minuciosas.
Otros instrumentos de utilidad en adolescentes
Existen otros instrumentos, que incluyen detección de problemas de alcohol entre sus áreas como el Personal Experience Screening Questionnaire (PESQ)141, el Drug Use Screening Inventory (DUSI)142, o el Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers143 (POSIT).
Escalas de gravedad clínica de la adicción Teen Addiction Severity Index (T-ASI)
Es una entrevista semiestructurada creada por Kaminer et al144, a partir del Addiction Severity Index, para su utilización en adolescentes con abuso de sustancias psicoactivas, incluido el alcohol. Consta de 154 preguntas que se agrupan en 7 subescalas: uso de sustancias psicoactivas, situación escolar, situación laboral y financiera, relaciones familiares, relaciones sociales, problemas legales y condición psiquiátrica. El tiempo requerido para su administración suele oscilar entre los 20 y 45 minutos.
Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD)
Se trata de una entrevista desarrollada por Friedman y Utada145, diseñada para establecer el diagnóstico y planificar tratamientos. Cubre 9 áreas y al igual que la anterior, la puntuación obtenida en cada una de ellas refleja la necesidad de tratamiento en dicha área.
Hay que tener siempre en cuenta que cualquier intervención terapéutica requerirá de una evaluación diagnóstica previa adecuada que cuente con instrumentos para la evaluación del consumo de alcohol como los anteriormente reseñados.
2.1.3. Marcadores biológicos
Los tests de laboratorio representan una valiosa ayuda en el diagnóstico del alcoholismo, ya que pueden dar una información objetiva del consumo de alcohol y de la repercusión orgánica de éste, si bien hay que recordar que cuando se utilizan de modo aislado se acusa su falta de sensibilidad y especificidad, por lo cual deben valorarse en el contexto de la evaluación clínica general146.
* Consumo reciente de alcohol
El consumo reciente de alcohol puede constatarse a través de la determinación de la sustancia en varios fluidos corporales: sangre, aire espirado, orina, saliva, sudor y transdérmica, con una duración aproximada de la positividad en torno a 24 horas147. De todas ellas, quizás la determinación en aire espirado, alcoholemia y alcoholuria constituyen los indicadores más fiables del consumo reciente de alcohol, sin que presupongan la existencia de un problema de dependencia.
* Consumo crónico de alcohol
A pesar de los muchos esfuerzos realizados, no existen tests de laboratorio específicos de dependencia alcohólica y, a través de ellos, sólo puede constatarse un consumo crónico excesivo de esta sustancia. El interés de estos marcadores radica básicamente en los siguientes aspectos: ayuda diagnóstica de consumo excesivo mantenido (detección precoz), confirmación diagnóstica, detección de bebedores problema cuando se aplican a grandes grupos poblacionales (diagnóstico epidemiológico), control evolutivo o seguimiento de enfermos alcohólicos (control de abstinencia).
Los parámetros más comúnmente utilizados para tal fin son la enzima Gamma-Glutamil-Transpeptidasa (GGT), el Volumen Corpuscular Medio (VCM), las transaminasas y la determinación de la Transferrina Carbohidrato Deficiente (CDT) (Tabla 26). Estas determinaciones, aunque no son específicas pueden ser de gran utilidad; concretamente, la realización conjunta de GGT y CDT tiene una capacidad predictiva del 100% en consumidores de más de 6 UBEs/día. No obstante, dado que la CDT no se determina de forma rutinaria en gran número de dispositivos asistenciales, se considera que la determinación conjunta de GGT y VCM constituiría la determinación rutinaria más eficiente, ya que permitiría clasificar a dos tercios de los enfermos.
2.2. Intervenciones Breves
A) Intervención en el consumo de bajo riesgo
Se pondrá en marcha en abstemios o en consumidores de bajo riesgo. En menores de 18 años se considera consumo de riesgo cualquier tipo de consumo de alcohol por no estar finalizado el proceso de maduración de los sistemas neurológico, endocrino y enzimático. En este caso la intervención se llevaría a cabo desde la perspectiva de la prevención primaria y la educación para la salud y consistiría en reforzar el estilo de vida actual e informar sobre las circunstancias en las que no es conveniente consumir alcohol149.
Para detectar posibles cambios en la pauta de consumo, se recomienda que en toda persona de más de 14 años se explore sistemáticamente el consumo de alcohol al menos cada 2 años132 (SemFyc,
2003).
B) Intervención breve en el consumo de riesgo o perjudicial
En los casos de consumo de riesgo o perjudicial, las intervenciones breves han demostrado una gran utilidad. Dicha intervención se basa en el consejo médico encaminado a la modificación del consumo y debe de ser personalizada e incluir150:
* Información positiva sobre los beneficios de la moderación.
* Información sobre el peligro de la ingesta excesiva de alcohol.
* Negociación de la reducción de consumo.
* Material educativo de apoyo, siempre que sea posible.
* Debe regirse por estrategias motivacionales.
La entrevista motivacional sistematiza la intervención del profesional en función del estadio de cambio en el que se halla el paciente en cada momento.
Dichos estadios, descritos por Prochaska y DiClemente151 (1982), son los que a continuación se detallan:
* Precontemplación: no existe conciencia del problema152, ni se busca ningún tipo de solución. En esta etapa los programas terapéuticos sueles fracasar, por lo que los esfuerzos del profesional han de ir dirigidos a promover la motivación del paciente.
* Contemplación: se comienza a contemplar el problema pero aún existe una ambivalencia que frena al paciente152. Cuando el sujeto pasa a la fase de acción sin haber resuelto su ambivalencia son muy frecuentes los intentos terapéuticos fallidos.
* Preparación: la ambivalencia se ha resuelto a favor del cambio y el paciente ha decidido emprender alguna medida para modificar su patrón de consumo.
* Acción: se inicia el cambio de conducta, generalmente, en el marco de una intervención terapéutica.
* Mantenimiento: su duración se extiende desde los 6 meses posteriores a la estabilización hasta 5 años después de iniciada la acción. Durante este estadio el paciente debe de aprender como mantener los logros conseguidos hasta ese momento.
• Recaída: la reanudación de consumos puede hacer que el paciente retroceda a el estadio de precontemplación. Incluso ante una reanudación puntual del consumo (resbalón), lo importante es reconducir dicho resbalón para evitar una recaída propiamente dicha150.
El profesional debe de asesorar y facilitar el paso a la acción por parte del paciente, pero es éste quien debe de responsabilizarse de su acción, siendo la mejor opción un pacto terapéutico adaptado a las costumbres del mismo150. En este sentido se puede facilitar información tendente a reducir la cantidad de alcohol ingerida (Tabla 28).
Se recomienda que el paciente realice visitas sucesivas, ya que estas refuerzan y facilitan el mantenimiento del pacto y guardan relación con mejores resultados153. Las visitas de seguimiento pueden plantearse de modo programado (sugiriéndose un mínimo de tres visitas en el primer año) o de modo oportunista (en consultas demandadas por el paciente por cualquier motivo). En cualquier caso se recomienda una evaluación al año, siendo los criterios de éxito: el cumplimiento del pacto establecido (indicador fundamental), y la modificación de las conductas de riesgo ligados al consumo.
TABLA 28. Propuestas para reducir el consumo de alcohol
* Demorar la hora de inicio de la ingesta
* No beber durante el horario laboral/académico
* Es preferible beber con las comidas
* Beber a pequeños sorbos, dejando el vaso en la mesa
* Utilizar bebidas de baja graduación
* Aprender a rechazar copas y «rondas»
* Intercalar bebidas no alcohólicas entre consumiciones
* Diluir los licores en refrescos
* Intercalar días sin consumo a la semana
* Recordar el límite propuesto y no olvidar lo ya bebido
* No beber si se va a conducir
* No tomar 5 ó más consumiciones en una sola ocasión
Fuente: Tomado de Rodríguez-Martos et al150 (1999).
Al igual que en el resto de las drogas, el objetivo último de la prevención sería disminuir la prevalencia, retrasar la edad de inicio y reducir los daños asociados al consumo de alcohol.
* El primero de ellos consiste, por tanto, en disminuir el consumo de alcohol en la medida de lo posible. En el caso de esta sustancia, claramente integrada dentro de la cultura occidental, que no percibe los riesgos asociados a su consumo, este objetivo puede generar indudables conflictos de intereses y ser además objeto de rechazo por parte de una parte de la población. A pesar de ello es necesario asumir enfoques poblacionales con medidas tendentes a reducir el consumo en la población general para lograr reducir el daño producido por el alcohol125, y de forma prioritaria en los menores de edad.
También es necesario identificar conductas muy concretas que son responsables de la mayor parte de costes sanitarios y sociales y que pueden ser englobadas dentro del concepto de conductas de abuso de alcohol.
* Por esto, un segundo objetivo final de la prevención consiste en reducir estas conductas de riesgo, interviniendo para ello desde diferentes entornos. También los programas de reducción de daños dirigidos a diferentes colectivos (conductores, embarazadas, trabajadores en situación de riesgo, etc.) ayudan a crear una cultura preventiva genérica y por lo tanto a conseguir un objetivo más amplio de reducción global del consumo.
* Retrasar la edad de inicio es un tercer objetivo de la prevención en el caso del alcohol. No sólo por el daño que ocasiona su uso en los menores de edad, sino también porque este factor está íntimamente relacionado con la evolución del consumo y con los daños provocados por el mismo, de manera que cuanto antes se empieza a consumir más probabilidad existe de abusar del alcohol y, probablemente, también de otras drogas. La edad de inicio es un importante factor pronóstico en el tratamiento del alcoholismo.
La consecución de estos objetivos pasa por modificar aquellas variables que de forma más o menos directa están relacionadas con el consumo y abuso del alcohol, esto es, los factores de riesgo y de protección126.
Conseguir todo lo anterior implica poner en marcha estrategias de prevención que ayuden a crear condiciones necesarias para implantar programas generando una conciencia pública y política de apoyo a los mismos; aumentando la información, modificando actitudes que favorezcan el consumo abusivo, reforzando normas sociales contrarias al consumo problemático o abusivo, disminuyendo la accesibilidad y disponibilidad, potenciando el desarrollo de habilidades y competencias personales y sociales e incrementando habilidades y resistencia como factores de protección en los adolescentes. Asimismo será necesario ofrecerles alternativas que compitan realmente con el modelo hegemónico de diversión de muchos de los jóvenes de hoy en día, centrado en el consumo de sustancias127.
En este contexto, las medidas reguladoras, son acciones preventivas dirigidas cuyo objetivo es prevenir los daños asociados al consumo de alcohol en los menores y tienen mayor impacto que otras acciones3.
Ámbitos de la prevención
A continuación queremos esbozar la aplicación de dichos objetivos en los diferentes ámbitos de actuación: educativo, familiar, comunitario, laboral y normativo, señalando también la importancia de la participación de los medios de comunicación.
a) Ámbito educativo
• Programas educativos que permitan128:
— Modificar la percepción de normalidad del consumo y de actitudes de pro-consumo.
— Incrementar percepción de riesgo
— Modificar la percepción normativa del grupo y creencias erróneas hacia el uso de sustancias
— Potenciar el desarrollo de factores de protección: habilidades y competencias personales
• Fomentar vínculos con la sociedad-familia-escuela
* Prevención del fracaso escolar
* Fomentar la inclusión de la educación para la salud en el proyecto del centro
* Detección de menores de riesgo
b) Ámbito familiar
* Fomentar el desarrollo de habilidades y recursos personales de los hijos
* Fomentar factores de protección familiar, vínculos a través de la mejora de la comunicación, desarrollo de la autoestima y la autonomía
* Intervenir precozmente con hijos de consumidores
* Implicar a la familia en programas escolares129
c) Ámbito Comunitario
En el seno de la comunidad existen numerosos factores de riesgo y protección que pueden ser abordados en los programas preventivos. La evidencia demuestra que en el caso de los programas comunitarios la eficacia depende fundamentalmente de la posibilidad de abarcar múltiples componentes: cuando se combina el trabajo con las escuelas, con los padres, los medios de comunicación locales, las organizaciones sociales, la policía, los centros de salud y servicios sociales, las intervenciones muestran buenos resultados.
La eficiencia de estos programas depende en gran manera de la capacidad de organización de la comunidad para implicar a todos estos actores dentro de un mismo proyecto con objetivos compartidos y competencias específicas.
* Modificar percepción de normalidad del consumo y actitudes pro-consumo.
* Sensibilizar a la población para aumentar el rechazo social hacia ciertos patrones de consumo
* Incrementar la percepción de riesgo
* Campañas institucionales de información y sensibilización
* Intervención prioritaria en zonas de mayor riesgo
* Fomentar la utilización de recursos comunitarios
* Disminuir la accesibilidad.
d) Medios de comunicación
Es importante actuar sobre el impacto de los mensajes de los medios en las creencias, intenciones, actitudes y normas sociales. Las campañas de los medios de comunicación bien diseñadas pueden tener efectos directos en la conducta. Los medios de comunicación también influyen en la concepción social de un problema, e indirectamente inciden en la toma de decisiones políticas sobre medidas para la intervención sobre el mismo130.
e) Ámbito Legislativo
* Disminuir la accesibilidad y disponibilidad
* Control de la oferta: leyes de regulación de la venta y de la publicidad
* Potenciación de la investigación sobre los efectos y consecuencias
f) Ámbito laboral
En este ámbito tiene especial importancia prevenir el consumo de sustancias institucionalizadas como es el caso del alcohol, priorizando sectores y colectivos y contando siempre con la participación de las organizaciones empresariales, los sindicatos y los servicios de prevención.
2. Estrategias de Intervención
En este apartado se van a abordar los aspectos relacionados con la «evaluación y diagnóstico» del consumo de alcohol especialmente entre los adolescentes y adultos jóvenes, las «intervenciones breves» especialmente útiles en consumidores de bajo riesgo y en personas que realizan un consumo perjudicial y por último, el «tratamiento del alcoholismo» que incluirá tanto los aspectos farmacológicos como la intervención psicoterapéutica.
Ha de tenerse en cuenta la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica131. Esta ley regula todos los aspectos referidos al consentimiento informado, e incluye los supuestos que afectan a menores de edad.
2.1. Evaluación y Diagnóstico
La historia clínica y los instrumentos de evaluación del consumo de alcohol aportan la información necesaria para la realización de una adecuada evaluación y el establecimiento de un diagnóstico certero. Aquí abordaremos estos dos aspectos, prestando un especial interés en aquellos instrumentos diseñados para su uso en adolescentes.
La detección de consumo de alcohol entre los adolescentes y adultos jóvenes es un deber
ineludible de los profesionales sanitarios. La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyc)132, recomienda la exploración sistemática de consumo de alcohol en toda persona de más de 14 años, al menos cada dos años. Dado que los jóvenes suelen frecuentar poco los centros de salud, se recomienda actuar en cualquier ocasión que éstos acudan.
El Instituto Español de Investigación sobre Bebidas Alcohólicas (INESIBA)133 propone una serie de signos de alarma que, si bien son inespecíficos, podrían alertar sobre consumo de alcohol en esta población:
• Aspecto físico: cansancio, indiferencia como expresión de falta de
energía, pasividad, señales físicas como ojeras, ojos enrojecidos, etc.
* Proceso de aprendizaje: dificultades en la concentración, irregularidad en la asistencia a clase, ritmo de estudio desigual con alteración del aprendizaje, pasividad para resolver problemas.
* Comportamiento: cambios bruscos de humor, postura de resignación y falta de participación, frecuente tendencia al consumismo, incapacidad para tomar decisiones, inhibición de culpas y responsabilidades, rehuir conflictos, sentimientos de debilidad compensados por una falsa apariencia de fuerza, rechazo de ofertas de ayuda, comportamiento agresivo, infracciones del reglamento escolar, estados depresivos.
* Relación con los demás: escasas relaciones con los demás, inhibiciones en el trato con los del otro sexo, mal comportamiento con sus compañeros, cambio frecuente de relaciones, tensiones en las relaciones con los padres, educadores y superiores, falta de comunicación sobre las dificultades e inquietudes personales, comportamiento sistemático de oposición.
2.1.1. Historia clínica y evaluación del consumo de alcohol
La entrevista clínica constituye el elemento básico para la detección de consumo de alcohol, si bien, puede apoyarse en diversas pruebas psicométricas y de laboratorio134. La historia clínica constituye el instrumento más valioso para la evaluación del paciente con problemas de alcohol135. Existen una serie de aspectos imprescindibles, relacionados con el alcohol, que deben recogerse en un primer momento y otros apartados que pueden ser aplazados para otro momento en caso de que hubiera problemas de tiempo para finalizar la historia completa.
Dado que es frecuente que exista una negación o minimización del consumo de alcohol sobre todo en adolescentes, se recomienda realizar preguntas que favorezcan una respuesta sincera del tipo «¿qué suele beber cuando sale con los amigos los fines de semana?», ya que en este tipo de preguntas va implícito que bebe y se solicita el tipo de bebida135. En el caso de que el motivo de consulta esté asociado con la bebida, se puede realizar un estilo de entrevista más directo y hacer preguntas concretas sobre el patrón de consumo y sus consecuencias. En todo caso, una actitud empática por parte del profesional contribuye a que la relación terapéutica se estreche y a que el paciente confíe en el criterio médico135.
2.1.2. Instrumentos para la evaluación del consumo de alcohol
En el momento actual existen numerosos instrumentos específicos de evaluación de consumo de alcohol136 y aunque, como ya se ha comentado, en ningún momento pueden sustituir a la anamnesis y exploración clínica a la hora de realizar el diagnóstico de alcoholismo, tienen una serie de utilidades y aportan una serie de ventajas que han de ser tenidas en consideración (Tabla 22 y Tabla 23)137.
Uno de los problemas que hay que solventar cuando se utilizan estos cuestionarios es el de la fiabilidad de las respuestas. Existen una serie de aspectos a tener en cuenta para mejorar la sinceridad tales como: ambiente de confianza, insertar preguntas en un marco más amplio, asegurar la comprensión de las instrucciones, conocer el cuestionario utilizado137. Independientemente de lo señalado pueden utilizarse una serie de estrategias que pueden ser útiles a la hora de mejorar la validez y fiabilidad de la información recogida (Tabla 24).
TABLA 22. Objetivos y utilidad de los cuestionarios específicos
* Detectar bebedores de riesgo
* Detectar las consecuencias del alcohol
* Detectar y diagnosticar el alcoholismo
* Detectar la predisposición al alcoholismo
* Valorar la gravedad del alcoholismo
Fuente: Tomado de Aubá et al (1998).
TABLA 23. Ventajas de los cuestionarios específicos
* Son administrados masiva y colectivamente
* Son rápidos, tienen bajo costo y son fáciles de corregir y administrar
* No son invasivos para el sujeto
* Pueden ser aplicados por personal auxiliar entrenado
* Detectan aspectos diversos de la enfermedad: manifestaciones tempranas, conductuales y psicológicas
* Son comparables y poseen replicabilidad (fiabilidad)
* Tienen mayor especificidad y como mínimo similar sensibilidad que otros instrumentos de diagnóstico
Fuente: Tomado de Aubá et al (1998).
TABLA 24. Estrategias para mejorar la validez y fiabilidad de la información
* Comparar con el historial legal o médico
* Comparar con alcoholurias, alcoholemias y otros marcadores biológicos
* Comparar el consumo autoinformado con el recogido por el médico
* Información de colaterales
* Incluir índices de sinceridad
* Incluir valoraciones neuropsicológicas del estado mnésico y cognitivo
* Incluir evaluación de aspectos subjetivos y emocionales. Aporta información muy sensible, aunque menos precisa, que las preguntas aparentemente más objetivas y claras, que son precisamente las que más tienden a negarse
Fuente: Tomado de Aubá et al (1998).
A) Instrumentos de detección
Este tipo de instrumentos tienen como objetivo el realizar un cribado previo al diagnóstico, o lo que es lo mismo, una detección precoz de casos. Se trata de instrumentos sencillos de aplicar y que tienen valor desde el punto de vista clínico y epidemiológico.
B) Instrumentos específicos para jóvenes
Cualquier intervención terapéutica requerirá de una evaluación diagnóstica previa adecuada que cuente con instrumentos para la valoración del consumo de alcohol y la gravedad del mismo. A continuación se describen los instrumentos más relevantes de aplicación en jóvenes que están en proceso de validación en nuestro país.
Instrumentos de detección en adolescentes Adolescent Drinking Index (ADI)
Desarrollado por Harrel y Wirtz139. Es un cuestionario diseñado para adolescentes entre 12 y 17 años. Consta de 24 preguntas que corresponden a 4 áreas diferentes: pérdida de control, indicadores sociales, indicadores psicológicos e indicadores físicos. Las puntuaciones pueden oscilar entre 0 y 62 puntos. Puntuaciones iguales o superiores a 16 obligan a una evaluación más exhaustiva.
Adolescent Alcohol Involvement Scale (AAIS)
Creada por Mayer y Filstead140. Es un cuestionario autoadministrado que consta de 14 preguntas que evalúan aspectos relacionados con el consumo de alcohol y sus consecuencias en tres áreas: funcionamiento psicológico, relaciones sociales y vida familiar. Puntuaciones superiores a los 42 puntos obligarían a realizar evaluaciones más minuciosas.
Otros instrumentos de utilidad en adolescentes
Existen otros instrumentos, que incluyen detección de problemas de alcohol entre sus áreas como el Personal Experience Screening Questionnaire (PESQ)141, el Drug Use Screening Inventory (DUSI)142, o el Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers143 (POSIT).
Escalas de gravedad clínica de la adicción Teen Addiction Severity Index (T-ASI)
Es una entrevista semiestructurada creada por Kaminer et al144, a partir del Addiction Severity Index, para su utilización en adolescentes con abuso de sustancias psicoactivas, incluido el alcohol. Consta de 154 preguntas que se agrupan en 7 subescalas: uso de sustancias psicoactivas, situación escolar, situación laboral y financiera, relaciones familiares, relaciones sociales, problemas legales y condición psiquiátrica. El tiempo requerido para su administración suele oscilar entre los 20 y 45 minutos.
Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD)
Se trata de una entrevista desarrollada por Friedman y Utada145, diseñada para establecer el diagnóstico y planificar tratamientos. Cubre 9 áreas y al igual que la anterior, la puntuación obtenida en cada una de ellas refleja la necesidad de tratamiento en dicha área.
Hay que tener siempre en cuenta que cualquier intervención terapéutica requerirá de una evaluación diagnóstica previa adecuada que cuente con instrumentos para la evaluación del consumo de alcohol como los anteriormente reseñados.
2.1.3. Marcadores biológicos
Los tests de laboratorio representan una valiosa ayuda en el diagnóstico del alcoholismo, ya que pueden dar una información objetiva del consumo de alcohol y de la repercusión orgánica de éste, si bien hay que recordar que cuando se utilizan de modo aislado se acusa su falta de sensibilidad y especificidad, por lo cual deben valorarse en el contexto de la evaluación clínica general146.
* Consumo reciente de alcohol
El consumo reciente de alcohol puede constatarse a través de la determinación de la sustancia en varios fluidos corporales: sangre, aire espirado, orina, saliva, sudor y transdérmica, con una duración aproximada de la positividad en torno a 24 horas147. De todas ellas, quizás la determinación en aire espirado, alcoholemia y alcoholuria constituyen los indicadores más fiables del consumo reciente de alcohol, sin que presupongan la existencia de un problema de dependencia.
* Consumo crónico de alcohol
A pesar de los muchos esfuerzos realizados, no existen tests de laboratorio específicos de dependencia alcohólica y, a través de ellos, sólo puede constatarse un consumo crónico excesivo de esta sustancia. El interés de estos marcadores radica básicamente en los siguientes aspectos: ayuda diagnóstica de consumo excesivo mantenido (detección precoz), confirmación diagnóstica, detección de bebedores problema cuando se aplican a grandes grupos poblacionales (diagnóstico epidemiológico), control evolutivo o seguimiento de enfermos alcohólicos (control de abstinencia).
Los parámetros más comúnmente utilizados para tal fin son la enzima Gamma-Glutamil-Transpeptidasa (GGT), el Volumen Corpuscular Medio (VCM), las transaminasas y la determinación de la Transferrina Carbohidrato Deficiente (CDT) (Tabla 26). Estas determinaciones, aunque no son específicas pueden ser de gran utilidad; concretamente, la realización conjunta de GGT y CDT tiene una capacidad predictiva del 100% en consumidores de más de 6 UBEs/día. No obstante, dado que la CDT no se determina de forma rutinaria en gran número de dispositivos asistenciales, se considera que la determinación conjunta de GGT y VCM constituiría la determinación rutinaria más eficiente, ya que permitiría clasificar a dos tercios de los enfermos.
2.2. Intervenciones Breves
A) Intervención en el consumo de bajo riesgo
Se pondrá en marcha en abstemios o en consumidores de bajo riesgo. En menores de 18 años se considera consumo de riesgo cualquier tipo de consumo de alcohol por no estar finalizado el proceso de maduración de los sistemas neurológico, endocrino y enzimático. En este caso la intervención se llevaría a cabo desde la perspectiva de la prevención primaria y la educación para la salud y consistiría en reforzar el estilo de vida actual e informar sobre las circunstancias en las que no es conveniente consumir alcohol149.
Para detectar posibles cambios en la pauta de consumo, se recomienda que en toda persona de más de 14 años se explore sistemáticamente el consumo de alcohol al menos cada 2 años132 (SemFyc,
2003).
B) Intervención breve en el consumo de riesgo o perjudicial
En los casos de consumo de riesgo o perjudicial, las intervenciones breves han demostrado una gran utilidad. Dicha intervención se basa en el consejo médico encaminado a la modificación del consumo y debe de ser personalizada e incluir150:
* Información positiva sobre los beneficios de la moderación.
* Información sobre el peligro de la ingesta excesiva de alcohol.
* Negociación de la reducción de consumo.
* Material educativo de apoyo, siempre que sea posible.
* Debe regirse por estrategias motivacionales.
La entrevista motivacional sistematiza la intervención del profesional en función del estadio de cambio en el que se halla el paciente en cada momento.
Dichos estadios, descritos por Prochaska y DiClemente151 (1982), son los que a continuación se detallan:
* Precontemplación: no existe conciencia del problema152, ni se busca ningún tipo de solución. En esta etapa los programas terapéuticos sueles fracasar, por lo que los esfuerzos del profesional han de ir dirigidos a promover la motivación del paciente.
* Contemplación: se comienza a contemplar el problema pero aún existe una ambivalencia que frena al paciente152. Cuando el sujeto pasa a la fase de acción sin haber resuelto su ambivalencia son muy frecuentes los intentos terapéuticos fallidos.
* Preparación: la ambivalencia se ha resuelto a favor del cambio y el paciente ha decidido emprender alguna medida para modificar su patrón de consumo.
* Acción: se inicia el cambio de conducta, generalmente, en el marco de una intervención terapéutica.
* Mantenimiento: su duración se extiende desde los 6 meses posteriores a la estabilización hasta 5 años después de iniciada la acción. Durante este estadio el paciente debe de aprender como mantener los logros conseguidos hasta ese momento.
• Recaída: la reanudación de consumos puede hacer que el paciente retroceda a el estadio de precontemplación. Incluso ante una reanudación puntual del consumo (resbalón), lo importante es reconducir dicho resbalón para evitar una recaída propiamente dicha150.
El profesional debe de asesorar y facilitar el paso a la acción por parte del paciente, pero es éste quien debe de responsabilizarse de su acción, siendo la mejor opción un pacto terapéutico adaptado a las costumbres del mismo150. En este sentido se puede facilitar información tendente a reducir la cantidad de alcohol ingerida (Tabla 28).
Se recomienda que el paciente realice visitas sucesivas, ya que estas refuerzan y facilitan el mantenimiento del pacto y guardan relación con mejores resultados153. Las visitas de seguimiento pueden plantearse de modo programado (sugiriéndose un mínimo de tres visitas en el primer año) o de modo oportunista (en consultas demandadas por el paciente por cualquier motivo). En cualquier caso se recomienda una evaluación al año, siendo los criterios de éxito: el cumplimiento del pacto establecido (indicador fundamental), y la modificación de las conductas de riesgo ligados al consumo.
TABLA 28. Propuestas para reducir el consumo de alcohol
* Demorar la hora de inicio de la ingesta
* No beber durante el horario laboral/académico
* Es preferible beber con las comidas
* Beber a pequeños sorbos, dejando el vaso en la mesa
* Utilizar bebidas de baja graduación
* Aprender a rechazar copas y «rondas»
* Intercalar bebidas no alcohólicas entre consumiciones
* Diluir los licores en refrescos
* Intercalar días sin consumo a la semana
* Recordar el límite propuesto y no olvidar lo ya bebido
* No beber si se va a conducir
* No tomar 5 ó más consumiciones en una sola ocasión
Fuente: Tomado de Rodríguez-Martos et al150 (1999).
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