1. Intoxicación alcohólica aguda
La intoxicación alcohólica aguda es un cuadro clínico que, al menos en sus etapas más ligeras, resulta muy frecuente. Las manifestaciones clínicas se deben al efecto depresor del alcohol sobre el sistema nervioso central y dependen no sólo de la concentración sanguínea de etanol, sino también de la velocidad de absorción de éste y de la tolerancia personal de cada individuo.
La intoxicación alcohólica aguda es un cuadro clínico que, al menos en sus etapas más ligeras, resulta muy frecuente. Las manifestaciones clínicas se deben al efecto depresor del alcohol sobre el sistema nervioso central y dependen no sólo de la concentración sanguínea de etanol, sino también de la velocidad de absorción de éste y de la tolerancia personal de cada individuo.
La intoxicación resulta más grave si la concentración sanguínea de etanol es alta, si ésta se ha alcanzado con rapidez y si se trata de concentraciones que hasta entonces no se habían conseguido.
Los estudios que relacionan los niveles de alcoholemia con la expresión clínica de la embriaguez son poco exactos y escasos en el caso de los niños, destacándose la amplia variabilidad individual en la tolerancia a las diferentes dosis de alcohol.
En población joven cabe destacar la intoxicación patológica o intoxicación atípica (F10.07 de la CIE-10), en la que se produce una excitación brusca y extrema con un comportamiento irracional o violento, incluso después de tomar pequeñas dosis de etanol. Su duración oscila entre unos minutos u horas y van seguidas de un período de sueño tras el que el sujeto presenta amnesia parcial o total del episodio54. Durante los episodios de intoxicación pueden aparecer ideas delirantes, alucinaciones o, incluso, se pueden cometer acciones violentas. Se producen reacciones de disociación psicológica o excitación paradójica. En jóvenes y conductores inexpertos el riesgo se multiplica por cinco cuando la cantidad de alcohol en sangre supera los 0,8 g/l.
En grado avanzado de la intoxicación alcohólica pueden aparecer complicaciones graves como son la aspiración de contenido gástrico, que produce insuficiencia respiratoria grave, las crisis convulsivas, hipotermia o descenso de la temperatura corporal por debajo de 35°C; arritmias cardiacas, hipoglucemia (frecuente en jóvenes y etilismos crónicos); gastritis aguda o síndrome de Mallory-Weiss; Rabdomiolisis: hiponatremia (disminución de los niveles del ión sodio en sangre), típica del consumo de cerveza por la producción de poliuria osmótica con pérdida de iones sodio y cloro.
2. Síndrome de Abstinencia
Se denomina como tal el conjunto de síntomas que aparecen tras la suspensión o la disminución brusca de la ingesta de alcohol en personas con un consumo de alcohol intenso y prolongado.
Manifestaciones precoces
Temblor. Es el síntoma más común, comienza por la mañana después de varios días de consumo importante y prolongado de alcohol tras una noche de abstinencia. Es ligeramente irregular y de gravedad variable. Disminuye cuando se encuentra en un ambiente tranquilo y se incrementa con la actividad motora o la tensión emocional. Puede ser tan violento que el individuo no pueda mantenerse de pie sin ayuda, hablar con claridad o comer. Desaparece de inmediato bebiendo alcohol, de manera que si la persona no puede beber, el temblor se intensifica y se acompaña de insomnio, sobresaltos, agitación, enrojecimiento facial y conjuntival, sudoración, anorexia, náuseas, eructos, debilidad, taquipnea, taquicardia e hipertensión.
El temblor suele remitir a los pocos días, pero en ocasiones tarda hasta dos semanas en desaparecer por completo.
Alteraciones de la percepción. Ocurren hasta en el 25% de los adictos al alcohol y consisten en pesadillas, ilusiones y alucinaciones, casi siempre visuales, pero a veces auditivas, táctiles, olfativas o combinadas. Entre las imágenes que aparecen se encuentran los insectos, animales y personas. Las alucinaciones pueden resultar fragmentarias y duran cada vez unos minutos, extendiéndose durante varios días. Sin embargo, en ocasiones, las alucinaciones auditivas de contenido amenazador se prolongan mucho más tiempo y algunos pacientes sufren un estado alucinatorio permanente, con delirios paranoides parecidos a los de la esquizofrenia, que obligan al internamiento psiquiátrico.
Crisis convulsivas. El etanol puede precipitar crisis convulsivas tanto en epilépticos como en consumidores de alcohol sin antecedentes de epilepsia. En estudios electroencefalográficos realizados a pacientes alcohólicos se ha registrado un incremento de la actividad beta, lo que sugiere un estado de hiperexcitabilidad.
Las crisis relacionadas con el alcohol que afectan a los alcohólicos no epilépticos se caracterizan por los siguientes aspectos:
* Suelen aparecer tras un período de abstinencia. Sobrevienen en las 48 horas siguientes a la última borrachera. No está clara la duración mínima del consumo que se necesita para inducir la crisis aunque se relacionan con la dosis, que suele ser a partir de 50 g de etanol.
* Suelen aparecer de forma aislada o agrupadas en un tiempo corto; es raro el estatus epiléptico, aunque puede aparecer hasta en un 3% de los casos. Lo habitual son las convulsiones tónico-clónicas generalizadas y se aprecian rasgos de focalidad neurológica en el 25% de los enfermos.
* Pueden acompañar al temblor o a la alucinosis, pero pueden darse entre sujetos por lo demás asintomáticos.
El diagnóstico se realiza mediante los datos obtenidos en la historia clínica detallada sobre el consumo y las pruebas complementarias como EEG (electroencefalograma) y técnicas de imagen (Resonancia Magnética Nuclear —RMN— y Tomografía Axial Computerizada —TAC—).
Estos pacientes no requieren tratamiento antiepiléptico puesto que el episodio convulsivo suele terminar antes de haber podido recibir atención médica. Tampoco se precisa instaurar tratamiento preventivo ya que si el sujeto continúa la abstinencia desaparecerán las crisis.
Manifestaciones tardías
Delirium tremens. Comienza al cabo de 48-72 horas tras la última ingesta alcohólica. Los pacientes ingresan a menudo en los hospitales por otro motivo y allí desarrollan este cuadro clínico al interrumpir el consumo de alcohol.
El paciente comienza con temblores, alucinosis y una o más convulsiones e, incluso, puede estar en fase de recuperación de estos síntomas. El delirium puede seguir a las crisis convulsivas del periodo de abstinencia. Los síntomas empiezan y terminan casi siempre de forma brusca. Duran desde unas horas a varios días. Puede haber períodos alternantes de confusión y de lucidez.
El haber tenido previamente un episodio de crisis convulsiva o de delirium tremens, tener cifras elevadas de tensión arterial en admisión y la existencia de otras enfermedades asociadas incrementan el riesgo de desarrollar delirium56.
Los enfermos están agitados, poco atentos, con mucho temblor, ya que el delirium «tranquilo» no es habitual. Durante el cuadro, los pacientes pueden presentar fiebre, midriasis, taquicardia y sudoración profusa. Termina de forma repentina y el paciente cae en un sueño profundo despertando después lúcido, tranquilo y agotado, casi sin recuerdos de los sucesos.
La mortalidad, que puede llegar hasta el 15%, suele deberse a complicaciones u otras enfermedades asociadas (neumonía, cirrosis ...). No se dispone de ningún preparado que interrumpa de modo rápido y eficaz el delirium. Sin embargo, se recomienda como tratamiento el Clometiazol o el Diacepam como alternativa.
Aunque se dispone de una menor experiencia en dependencia y abstinencia en adolescentes y menores en general, debido al menor tiempo de evolución en el consumo de alcohol, pueden producirse ansiedad, irritabilidad, trastornos del carácter, disminución del rendimiento escolar, temblores o mioclonías y raramente delirium tremens. En ocasiones, náuseas, vómitos y diarreas aparecen a las 12-72 horas después de la última ingestión del tóxico pero en adolescentes pueden aparecer de 7 a 10 días después de la ingestión de alcohol.
Los estudios que relacionan los niveles de alcoholemia con la expresión clínica de la embriaguez son poco exactos y escasos en el caso de los niños, destacándose la amplia variabilidad individual en la tolerancia a las diferentes dosis de alcohol.
En población joven cabe destacar la intoxicación patológica o intoxicación atípica (F10.07 de la CIE-10), en la que se produce una excitación brusca y extrema con un comportamiento irracional o violento, incluso después de tomar pequeñas dosis de etanol. Su duración oscila entre unos minutos u horas y van seguidas de un período de sueño tras el que el sujeto presenta amnesia parcial o total del episodio54. Durante los episodios de intoxicación pueden aparecer ideas delirantes, alucinaciones o, incluso, se pueden cometer acciones violentas. Se producen reacciones de disociación psicológica o excitación paradójica. En jóvenes y conductores inexpertos el riesgo se multiplica por cinco cuando la cantidad de alcohol en sangre supera los 0,8 g/l.
En grado avanzado de la intoxicación alcohólica pueden aparecer complicaciones graves como son la aspiración de contenido gástrico, que produce insuficiencia respiratoria grave, las crisis convulsivas, hipotermia o descenso de la temperatura corporal por debajo de 35°C; arritmias cardiacas, hipoglucemia (frecuente en jóvenes y etilismos crónicos); gastritis aguda o síndrome de Mallory-Weiss; Rabdomiolisis: hiponatremia (disminución de los niveles del ión sodio en sangre), típica del consumo de cerveza por la producción de poliuria osmótica con pérdida de iones sodio y cloro.
2. Síndrome de Abstinencia
Se denomina como tal el conjunto de síntomas que aparecen tras la suspensión o la disminución brusca de la ingesta de alcohol en personas con un consumo de alcohol intenso y prolongado.
Manifestaciones precoces
Temblor. Es el síntoma más común, comienza por la mañana después de varios días de consumo importante y prolongado de alcohol tras una noche de abstinencia. Es ligeramente irregular y de gravedad variable. Disminuye cuando se encuentra en un ambiente tranquilo y se incrementa con la actividad motora o la tensión emocional. Puede ser tan violento que el individuo no pueda mantenerse de pie sin ayuda, hablar con claridad o comer. Desaparece de inmediato bebiendo alcohol, de manera que si la persona no puede beber, el temblor se intensifica y se acompaña de insomnio, sobresaltos, agitación, enrojecimiento facial y conjuntival, sudoración, anorexia, náuseas, eructos, debilidad, taquipnea, taquicardia e hipertensión.
El temblor suele remitir a los pocos días, pero en ocasiones tarda hasta dos semanas en desaparecer por completo.
Alteraciones de la percepción. Ocurren hasta en el 25% de los adictos al alcohol y consisten en pesadillas, ilusiones y alucinaciones, casi siempre visuales, pero a veces auditivas, táctiles, olfativas o combinadas. Entre las imágenes que aparecen se encuentran los insectos, animales y personas. Las alucinaciones pueden resultar fragmentarias y duran cada vez unos minutos, extendiéndose durante varios días. Sin embargo, en ocasiones, las alucinaciones auditivas de contenido amenazador se prolongan mucho más tiempo y algunos pacientes sufren un estado alucinatorio permanente, con delirios paranoides parecidos a los de la esquizofrenia, que obligan al internamiento psiquiátrico.
Crisis convulsivas. El etanol puede precipitar crisis convulsivas tanto en epilépticos como en consumidores de alcohol sin antecedentes de epilepsia. En estudios electroencefalográficos realizados a pacientes alcohólicos se ha registrado un incremento de la actividad beta, lo que sugiere un estado de hiperexcitabilidad.
Las crisis relacionadas con el alcohol que afectan a los alcohólicos no epilépticos se caracterizan por los siguientes aspectos:
* Suelen aparecer tras un período de abstinencia. Sobrevienen en las 48 horas siguientes a la última borrachera. No está clara la duración mínima del consumo que se necesita para inducir la crisis aunque se relacionan con la dosis, que suele ser a partir de 50 g de etanol.
* Suelen aparecer de forma aislada o agrupadas en un tiempo corto; es raro el estatus epiléptico, aunque puede aparecer hasta en un 3% de los casos. Lo habitual son las convulsiones tónico-clónicas generalizadas y se aprecian rasgos de focalidad neurológica en el 25% de los enfermos.
* Pueden acompañar al temblor o a la alucinosis, pero pueden darse entre sujetos por lo demás asintomáticos.
El diagnóstico se realiza mediante los datos obtenidos en la historia clínica detallada sobre el consumo y las pruebas complementarias como EEG (electroencefalograma) y técnicas de imagen (Resonancia Magnética Nuclear —RMN— y Tomografía Axial Computerizada —TAC—).
Estos pacientes no requieren tratamiento antiepiléptico puesto que el episodio convulsivo suele terminar antes de haber podido recibir atención médica. Tampoco se precisa instaurar tratamiento preventivo ya que si el sujeto continúa la abstinencia desaparecerán las crisis.
Manifestaciones tardías
Delirium tremens. Comienza al cabo de 48-72 horas tras la última ingesta alcohólica. Los pacientes ingresan a menudo en los hospitales por otro motivo y allí desarrollan este cuadro clínico al interrumpir el consumo de alcohol.
El paciente comienza con temblores, alucinosis y una o más convulsiones e, incluso, puede estar en fase de recuperación de estos síntomas. El delirium puede seguir a las crisis convulsivas del periodo de abstinencia. Los síntomas empiezan y terminan casi siempre de forma brusca. Duran desde unas horas a varios días. Puede haber períodos alternantes de confusión y de lucidez.
El haber tenido previamente un episodio de crisis convulsiva o de delirium tremens, tener cifras elevadas de tensión arterial en admisión y la existencia de otras enfermedades asociadas incrementan el riesgo de desarrollar delirium56.
Los enfermos están agitados, poco atentos, con mucho temblor, ya que el delirium «tranquilo» no es habitual. Durante el cuadro, los pacientes pueden presentar fiebre, midriasis, taquicardia y sudoración profusa. Termina de forma repentina y el paciente cae en un sueño profundo despertando después lúcido, tranquilo y agotado, casi sin recuerdos de los sucesos.
La mortalidad, que puede llegar hasta el 15%, suele deberse a complicaciones u otras enfermedades asociadas (neumonía, cirrosis ...). No se dispone de ningún preparado que interrumpa de modo rápido y eficaz el delirium. Sin embargo, se recomienda como tratamiento el Clometiazol o el Diacepam como alternativa.
Aunque se dispone de una menor experiencia en dependencia y abstinencia en adolescentes y menores en general, debido al menor tiempo de evolución en el consumo de alcohol, pueden producirse ansiedad, irritabilidad, trastornos del carácter, disminución del rendimiento escolar, temblores o mioclonías y raramente delirium tremens. En ocasiones, náuseas, vómitos y diarreas aparecen a las 12-72 horas después de la última ingestión del tóxico pero en adolescentes pueden aparecer de 7 a 10 días después de la ingestión de alcohol.
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