El objetivo del tratamiento está orientado a motivar al paciente para que lo acepte, así como mantener al sujeto abstemio de por vida. Aunque el objetivo terapéutico del tratamiento de los alcoholismos será a largo plazo, para la recuperación «integral», han de plantearse objetivos a corto, medio y largo plazo (Tabla 29). Para conseguirlos se combinarán técnicas farmacológicas y psicosociales.
El planteamiento terapéutico de un paciente con dependencia alcohólica deberá cubrir dos fases: la desintoxicación y la deshabituación. La fase de desintoxicación consiste en la supresión brusca y programada del consumo de alcohol, y el empleo de estrategias y fármacos para hacer lo más cómoda posible para el paciente la deprivación de alcohol y evitar las complicaciones inherentes a la abstinencia. A continuación comienza la fase de deshabituación, cuyo objetivo principal es la prevención de recaídas en el consumo, mediante un abordaje multimodal.
TABLA 29. Objetivos terapéuticos en el tratamiento
del alcoholismo
* A corto plazo — Desintoxicación
* Supresión de ingesta
* Evitación/superación del síndrome de abstinencia
* Tratamiento de la patología aguda asociada
* Si necesaria, intervención social
* A medio plazo — Abstinencia absoluta sostenida
* Por concienciación y decisión personal
* Resolver/paliar problemática física, psíquica y social
* Detener deterioro biopsicosocial
— Protagonismo responsable en el tratamiento
— Extinción de la conducta dependiente
* Adquirir hábitos personales y habilidades sociales en sobriedad
* A largo plazo
— Recuperación integral
* Consolidar actitudes y hábitos adquiridos
* Fomento de desarrollo personal
Fuente: Modificado de Rodríguez-Martos54 (1989).
1. Desintoxicación
Esta tiene lugar en la mayoría de las ocasiones en el entorno ambulatorio, no obstante existen una serie de circunstancias que son subsidiarias de su realización en medio hospitalario (Tabla 30).
El proceso de desintoxicación del paciente alcohólico implica la inmediata y total supresión del alcohol, lo cual supone, a su vez, prevenir o tratar el síndrome de abstinencia. En el momento actual se dispone de un importante arsenal de fármacos con distintas propiedades y perfiles farmacológicos que hacen posible individualizar planes de tratamiento en función de las características particulares de cada paciente.
Durante dicho proceso el paciente debe recibir un aporte hidroelectrolítico adecuado, amén de vitaminas del grupo B (B1 + B6 + B12), así como ácido fólico y/o hierro, si éstos fueran necesarios.
TABLA 30. Motivos de desintoxicación hospitalaria
* Ausencia de persona responsable de la supervisión del proceso (excepto cuando la intensidad esperada del síndrome de abstinencia sea mínima)
* Existencia de antecedentes de convulsiones o delirium
* Múltiples fracasos en la desintoxicación extrahospitalaria
* Existencia de patología orgánica o psiquiátrica grave (psicosis aguda, ideación suicida...)
* Aparición durante la desintoxicación de un síndrome de abstinencia grave a pesar de haber tomado
* Medidas terapéuticas plenas
El tratamiento farmacológico se centra, hoy en día, en fármacos de acción tranquilizante como las benzodiacepinas, el clometiazol y el tiapride (Tabla 31). Todos ellos han demostrado eficacia en el manejo del síndrome de abstinencia por alcohol, siendo, posiblemente, las benzodiacepinas el grupo terapéutico de mayor aceptación. En el caso de éstas y de clometiazol hay que tener presente su capacidad adictiva, su efecto depresor respiratorio y su capacidad de potenciación de los efectos depresores del etanol. Cuando se utilizan dichos fármacos, es conveniente no sedar demasiado al paciente y no prolongar el tratamiento más de 2 ó 3 semanas.
Por otra parte, el tiapride es un fármaco seguro aunque su potencia es menor, ya que si bien produce poca sedación y tiene poco poder adictivo, carece de acción anticonvulsiva, por lo que no sería recomendable su empleo en pacientes que tengan antecedentes de convulsiones.
2. Deshabituación
En esta fase se intentaría mantener a lo largo del tiempo la situación de no consumo lograda con la desintoxicación. Durante esta fase se debe de actuar sobre múltiples aspectos del paciente y de su entorno, con el fin de consolidar la conducta de no consumo de alcohol (no obstante, hay que tener presente que la deshabituación no consiste sólo en una mera ausencia de consumo).
La deshabituación es un proceso complejo que requiere un tratamiento estructurado llevado a cabo coordinadamente entre asistencia primaria y niveles especializados. El abordaje terapéutico se sustentará sobre los pilares del tratamiento farmacológico, la psicoterapia y los grupos de autoayuda.
Abordaje farmacológico Fármacos interdictores o aversivos
Los interdictores son fármacos cuya misión es disuadir del consumo de alcohol, no menoscabando la libertad del paciente, ya que su ingesta es voluntaria. La finalidad de su empleo consiste en disuadir-prevenir el consumo, cubrir los primeros estadios de abstinencia y reforzar la decisión de abstinencia. El paciente debe de tener muy claro que el interdictor nunca es «el tratamiento», y que por tanto no suprime el deseo de ingerir alcohol. En caso de que un interdictor sea indicado, deberá de mantenerse durante toda la deshabituación.
Existen dos fármacos útiles desde el punto de vista clínico: el disulfiram y la cianamida cálcica. Dichos fármacos ejercen su función mediante un bloqueo del metabolismo del alcohol (inhibición de la enzima aldehidodeshidrogenasa) que consecuentemente da lugar a una intoxicación por aceltaldehído, con un típico cuadro alérgico cuando se ingiere alcohol.
Dicho cuadro consiste en vasodilatación generalizada con enrojecimiento facial, cafalea, taquicardia, hipotensión ortostática, sudación profusa, vómitos, disnea y visión borrosa con sensación de vértigo y obnubilación. Su tratamiento se realiza manteniendo al paciente en decúbito con los pies elevados y administrando antihistamínicos orales (p. ej.: Dexclorfeniramina: 8-12 mg/día). Si la reacción es muy grave puede precisarse la administración de corticoides intravenosos y derivación a un hospital.
La dosis inicial de disulfiram se sitúa en torno a 250 mg/día y la de mantenimiento es de unos 125-250 mg/día, mientras que la cianamida cálcica se ingiere a dosis medias de 150 mg/día. La cianamida cálcica está dotada de menos efectos indeseables y contraindicaciones que el disulfiram (Tabla 32).
En el caso del disulfiram, a pesar de su profusa utilización, las evidencias sobre su utilidad terapéutica han sido poco robustas, ya que el rigor metodológico de los estudios que siguieron a su introducción en el mercado fue limitado (métodos de estudio diferentes y poblaciones heterogéneas). Está demostrado que el disulfiram es efectivo en la reducción de la cantidad de alcohol consumido o del número de días de consumo, pero no existen datos sobre su efecto en la proporción de pacientes que consiguen mantenerse abstinentes.
Fármacos contra la compulsión a beber y la pérdida de control
En la actualidad se sabe que el alcohol comparte con otras sustancias de abuso la capacidad de actuar sobre el sistema cerebral de recompensa, aumentando la actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens. Ello da lugar al refuerzo, que determina que una conducta tienda a repetirse en el futuro (craving), y a la pérdida de control tras iniciar el consumo (priming).
Acamprosato. El acamprosato (acetilhomotaurinato cálcico), es un componente sintético con una estructura similar al ácido gamma-aminobutírico (GABA). El alcoholismo se acompaña de un incremento de la actividad excitatoria glutamatérgica ante la exposición a estímulos condicionados relacionados con el hábito de consumo (por ej., entrar en un bar), lo cual genera la aparición de disforia, ansiedad y deseo de consumir alcohol lo que facilita la aparición de una recaída. El acamprosato bloquearía el efecto de ese exceso de glutamato sobre el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), impidiendo las manifestaciones descritas y favoreciendo la abstinencia.
El acamprosato se ha mostrado eficaz en la reducción de la ingesta alcohólica en la práctica totalidad de ensayos clínicos, siendo más eficaz que placebo en la profilaxis de las recaídas alcohólicas, comenzando a observarse las diferencias respecto a placebo a partir del primer mes del inicio del tratamiento y manteniéndose las mayores tasas de abstinencia y duración de la misma con acamprosato durante períodos de seguimiento de seis a doce meses.
El acamprosato es un fármaco seguro y bien tolerado, siendo los efectos adversos más comunes de tipo gastrointestinal (especialmente diarrea) o dermatológico, efectos que generalmente se presentan de forma transitoria y se resuelven sin dificultad con la reducción o retirada del fármaco.
Por otra parte, el riesgo demostrado en caso de sobredosis es escaso y no existen pruebas que pongan de manifiesto que el acamprosato interaccione con el alcohol, ni con otros fármacos utilizados habitualmente en el paciente alcohólico; es un fármaco que no presenta de riesgo de abuso y carece de propiedades hipnóticas, ansiolíticas o relajantes musculares.
La dosis recomendada de acamprosato, oscila entre 1.400-2.000 mg/día, repartidos en tres tomas diarias, recomendándose una duración del tratamiento de al menos un año. Las presentaciones galénicas actuales obligan a utilizar un número elevado de comprimidos, lo que evita una buena adherencia al tratamiento a medio y largo plazo.
Naltrexona. El consumo de pequeñas cantidades de alcohol provoca un aumento de la actividad opioide, lo cual genera un aumento de la actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens. Este hecho es el que da al alcohol su capacidad de producir refuerzo, es decir, de motivar al organismo para repetir la experiencia en el futuro. Además la actividad dopaminérgica provoca instantáneamente un aumento del deseo de seguir consumiendo, lo que genera una pérdida de control tras las primeras consumiciones.
La naltrexona es un antagonista no selectivo de acción prolongada sobre los receptores opiáceos. El bloqueo de dichos receptores suprimiría los efectos gratificantes del alcohol (refuerzo positivo), rompiéndose así el círculo que conduciría al deseo imperioso de alcohol y por tanto a la ingesta del mismo. Además, tras una primera consumición, el paciente no perdería el control sobre el consumo.
Los ensayos clínicos existentes hasta la fecha demuestran que la naltrexona en monoterapia o junto con psicoterapia, es útil en la reducción del consumo de alcohol y en la prevención de recaídas, obteniéndose los mejores resultados en el grupo de alcohólicos que refieren grandes problemas para controlarse tras la ingesta de alcohol. De igual modo, es eficaz en el bloqueo de la progresión a la recaída en aquellos pacientes que inician la ingesta de alcohol durante la deshabituación, facilitando una mejor adherencia terapéutica.
Prácticamente todos los autores coinciden en señalar una buena tolerancia global, siendo los efectos secundarios más frecuentemente señalados náuseas, cefalea, vértigo y artralgias. Por otra parte, la naltrexona puede combinarse con otros fármacos utilizados habitualmente en el paciente alcohólico.
En casos de hepatopatía grave (valores de bilirrubina total dos veces superiores al límite superior normal), la naltrexona no puede ser metabolizada por lo que pierde su eficacia, no estando, por tanto, justificada su utilización. En cuanto a su posible hepatotoxicidad, cabe señalar, que no se han descrito elevaciones de transaminasas a las dosis empleadas en los pacientes alcohólicos.
La naltrexona se administra en dosis de 50 mg/día, recomendándose un periodo mínimo de tratamiento de al menos tres meses.
Tratamiento psicosocial de la dependencia al alcohol
Este abordaje, cuyos objetivos son desmantelar defensas maladaptativas, motivación para el cambio y la enseñanza de estrategias para prevenir las recaídas, incluyen terapias de orientación cognitivo-conductual, terapias psicodinámicas individuales, terapias grupales, terapias familiares, grupos de autoayuda y programas educativos que enfatizan los daños del consumo persistente.
Tratamiento cognitivo-conductual
Esta modalidad psicoterapéutica asume que el consumo de alcohol es un conducta aprendida que hay que modificar, averiguando los antecedentes (ambientales, emocionales y cognitivos) y las consecuencias que conducen a su mantenimiento. Los objetivos y planificación del tratamiento han de ser individualizados y revisados para abandonar las estrategias no funcionantes, estudiando variables cognitivas, es decir, los pensamientos y expectativas del sujeto que determinan su conducta. El sujeto es considerado el principal agente de cambio, tanto a nivel de abstinencia como de vida personal154.
Debe de apoyarse, en todo momento, la motivación: evitar situaciones o lugares en los que se producía el consumo, utilización de apoyo por parte de familiares y/o amigos, valorar el cambio de conducta y desarrollar conductas alternativas155. De igual modo, es muy importante que la autoeficacia percibida por el sujeto para realizar el cambio de conducta sea elevada156.
Sin embargo, se asume que aunque es posible lograr cambios rápidos
en la conducta (abstinencia), suele persistir la tendencia a repetir la conducta patológica (recaída), por lo que suele realizarse un aprendizaje de las habilidades de las que pueda carecer el paciente para enfrentarse a ello, como relajación y manejo de situaciones sociales.
En este sentido, pueden resultar de utilidad los programas de entrenamiento en conductas asertivas (asertividad, habilidades de comunicación, resistencia a la presión del grupo...), sobre todo si se parte del hecho de que muchos de estos pacientes presentan déficits que dificultan su enfrentamiento adaptativo a situaciones de bebida157.
En caso de recaída, existen programas específicos, como el de Marlatt y Gordon158 (1985) (modelos de prevención de recaída), cuyo objetivo es ayudar a la gente para que no comiencen a beber una vez que lo han dejado.
Psicoterapia grupal
Su utilidad se basa en que promueve las relaciones interpersonales y el apoyo mutuo, aumenta la autoestima y la motivación y se facilita la observación de conductas desadaptativas y la interpretación de defensas. Aunque su eficacia no puede ser fácilmente probada (al no emplearse como técnica única y al ser difícilmente homologables), existen indicios indicativos de que los programas terapéuticos que incluyen grupos obtienen resultados superiores a aquellos que carecen de ellos154, constituyendo quizá la modalidad que emerge con mayor dominancia. En estos programas, los jóvenes pueden encontrar el clima adecuado para hablar de sus conflictos y dificultades, pudiendo empezar a trabajar su inmadurez a partir de la abstinencia159.
Se aconseja que antes de incluir a un paciente en un grupo, éste haya recibido una adecuada información acerca de los problemas que padece y que las reglas del grupo estén suficientemente fijadas (puntualidad, notificación de ausencias, confidencialidad, sinceridad o abstinencia total)154.
En los primeros momentos suele ser difícil el manejo de los pacientes, ya que suelen tener grandes carencias afectivas, ideas mágicas acerca de la cura o usan mecanismos de negación. Conforme va avanzando la terapia, va siendo posible desmontar las defensas del paciente a la vez que se va incrementando su insight acerca de sus múltiples dificultades personales, si bien, es en este momento cuando pueden aparecer sentimientos de culpa o pasividad.
Un terapeuta experimentado que mantenga una actitud de escucha y empatía, evitando juicios y fomentando la cohesión del grupo, es vital para el correcto desarrollo de este tipo de terapia154.
Los aspectos que se manejan en el grupo, y que son considerados como terapéuticos, son los siguientes: aportación de información sobre aspectos de la enfermedad, desarrollo de sentimientos de esperanza para el cambio, experiencias de universalización (que suelen disminuir la angustia y la culpa), fenómenos de catarsis (desculpabilización) que también alivian la ansiedad, altruismo (que refuerza la autoimagen), imitación y aprendizaje de nuevas habilidades sociales y, experiencias de cohesión y aprendizaje interpersonal160.
Una de las fórmulas más utilizadas es el grupo de discusión libre, de carácter abierto, mixto, no directivo. Estas sesiones suelen prolongarse durante un año, con una frecuencia semanal de aproximadamente una hora de duración. La dinámica propia de cada grupo estará en función de los miembros que constituyen dicho grupo, no excluyéndose la influencia de la personalidad y orientación teórica del terapeuta.
Una vez consolidada la abstinencia (tras el grupo de discusión), cabe incluir al paciente en un grupo de profundización, que deberá prolongarse alrededor de un año más. Este tipo de grupo no debe de incluir psicoterapeuta (se reúnen enfermos solos) y ha de ser de carácter cerrado (no permite incorporación de nuevos miembros sobre la marcha). En este tipo de grupo el alcohol no ocuparía el primer plano, sino que se trata de aprender a vivir y potenciar la maduración personal.
Terapia familiar y/o de pareja
Estas terapias se basan en la presunción de que el paciente es reflejo de una disfunción de todo el sistema familiar, cuya dinámica hay que modificar. Cabe reseñar que el papel de la familia es fundamental, ya que favorece o sufre las consecuencias de la enfermedad y favorece o dificulta la recuperación del enfermo, sin olvidar el posible desarrollo de patología en la pareja o familia nuclear del paciente alcohólico (coalcoholismo).
Esta terapia puede ser utilizada como método para incluir a los familiares del paciente en el proceso terapéutico como coagentes del cambio y/o para reorganizar sistemas familiares inadecuados que hayan promovido o perpetuado la conducta de consumo. El hecho de beber puede estar desempeñando una función «adaptativa», acaparando la culpa, siendo necesaria la reorganización del sistema familiar y la búsqueda de modos más apropiados de mantener la homeostasis154.
En otras ocasiones se solicita a la familia que coopere en la realización de un análisis funcional operativo del problema (desencadenantes, consecuencias, etc.), solicitándoseles, igualmente, que generen posibles soluciones y colaboren de un modo concreto en las soluciones acordadas por consenso161.
Grupos de autoayuda
Los grupos de autoayuda (Alcohólicos Anónimos, Al-Anon, Al-Ateen, Asociación de Ex Alcohólicos Españoles, Alcohólicos Rehabilitados, etc.) actuarían reforzando la decisión de no entrar en contacto con el alcohol. Si bien dichas organizaciones difieren en algunos aspectos, se caracterizan por ser mixtas (incluyen hombres y mujeres) y su objetivo principal es que los afiliados permanezcan abstinentes del alcohol, así como ayudar a otros alcohólicos a conseguir la sobriedad. La asistencia a estos grupos se puede incorporar como un elemento más al resto de las intervenciones terapéuticas que se estén desarrollando160.
El único requisito para ser miembro es el deseo de abandonar el alcohol. El trabajo consiste en la realización de reuniones, una o varias a la semana, en las que un miembro habla de algún tema particular o de su experiencia personal con el alcohol para compartirla con el grupo, que lo apoya, sin juzgarlo, e inicia un intercambio de experiencias constructivo154.
Se insiste en que cada miembro es incapaz de enfrentarse por sí solo a la adicción alcohólica, de la cual sólo es posible recuperarse con la abstinencia y estimula a la realización de un examen de los problemas psicológicos (culpa, tentaciones, tendencia a culpar a otros, etc.), fomentando la sinceridad y la esperanza en la recuperación162.
Las finalidades básicas de los grupos de autoayuda serían, entre otras,
las siguientes: motivación, tanto del propio paciente como de la sociedad, para el tratamiento y recuperación del enfermo alcohólico; colaborar en la prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción del paciente alcohólico; seguir las fases de curación y rehabilitación de sus miembros; colaborar con los profesionales de los equipos asistenciales a alcohólicos; promocionar información sanitaria o social sobre el alcohol, apoyar la lucha preventiva contra el alcoholismo; colaborar en los estudios epidemiológicos, etc.
La edad promedia de entrada en el grupo está alrededor de los treinta años, siendo estos programas escasamente utilizados por adolescentes y pacientes al inicio de la vida adulta. Algunas de las características personales de los que acuden son: el ser sociables y cooperativistas, sentirse culpables con su conducta alcohólica, dependientes, presentar problemas graves y crónicos de todo tipo, clase media, físicamente sanos y socialmente estables.
En la última década se observa una tendencia hacia una mayor proporción de mujeres y una mayor frecuencia de adicción a otras sustancias psicoactivas160.
Algunos puntos en contra serían el excesivo énfasis en el modelo médico del consumo o en aspectos religiosos, la ausencia, en ocasiones, de asesoría médica y la escasez de estudios controlados sobre su eficacia164. Aunque se ha intentado evaluar la eficacia de los grupos de autoayuda mediante la aplicación de diseños controlados, los problemas de selección y otras dificultades metodológicas han impedido una adecuada interpretación de los resultados164.
Estrategias de normalización e integración
La normalización e integración deberían de ser la meta final del tratamiento de la dependencia alcohólica, y podrían definirse como la etapa de recuperación integral del paciente. Durante esta última fase se acaba de consolidar la estabilización iniciada en etapas previas (desintoxicación/deshabituación y estabilización). Habrá que utilizar estrategias psicosociales que permitan la normalización de todos los aspectos de la vida del joven159:
1. Personal y familiar.
2. Cultural (vuelta a una normalización en la escolarización del adolescente).
3. Laboral (programas de orientación educativo-laboral, facilitación de búsqueda de empleo).
4. Social (programas de ocio y tiempo libre para fomentar la participación en actividades con otros jóvenes).
5. Legal (asesoramiento y ayuda para manejo de problemas legales si los hubiera).
6. Identificación de situaciones de riesgo y adquisición de estrategias para evitar la recaída.
Es preciso, por tanto, para ello contar con el apoyo de los equipos de atención primaria y los servicios sociales.
Resulta también muy recomendable un tutelaje del paciente por parte de su terapeuta, durante varios años más, siguiendo así la evolución del enfermo una vez que prácticamente ha completado su tratamiento159. Sólo podremos hablar de superación de la dependencia cuando el paciente haya logrado un cambio en aquellas facetas de su vida que estaban alteradas por el alcohol. La ausencia de dicho cambio es la que a menudo conduce a la recaída159.
Intervención sobre la familia del paciente
Durante el proceso de reinserción y rehabilitación, uno de los papeles fundamentales es desempeñado por la familia del paciente. La familia del enfermo alcohólico presenta una serie de necesidades que pueden resumirse del siguiente modo:
1. Información y asesoramiento para interpretar la conducta del enfermo.
2. Que se «entienda» su conflicto.
3. Una oferta terapéutica y consejos para el manejo del paciente.
4. Aprender a favorecer la recuperación del enfermo y prevenir las posibles dificultades que vayan surgiendo durante el proceso.
5. Aprender a aceptar la eventual posibilidad de ayudar al enfermo, cuando éste rechaza persistentemente el tratamiento.
6. Convivir con el problema.
7. Asesoramiento para prevenir la automedicación o abuso de sustancias, a las que en ocasiones recurre la familia en un intento de superar el problema.
8. Asistencia, si fuera preciso, a grupos de terapia familiar.
9. Entender que la recaída es siempre una posibilidad y que eso no significa la pérdida del caso, ya que en ocasiones algunos pacientes no reaccionan al primer intento.
Entre las recomendaciones que suelen facilitarse a las familias, a continuación se resumen las más frecuentes:
1. Análisis conjunto, entre padres e hijos, de los problemas existentes y sus posibles soluciones y en caso necesario plantear la consulta a un profesional.
2. Aclarar los tópicos y prejuicios sobre los beneficios derivados del consumo de alcohol. La información ha de ser real y creíble.
3. No abordar los problemas cuando el hijo llegue ebrio, sino que debe de esperarse a que éste esté sobrio.
4. Favorecer la comunicación padres-hijos.
5. Hacer entender que una ingesta abusiva de alcohol es un síntoma, una conducta desadaptada frente a un problema del adolescente.
6. Evitar culpabilizar al adolescente de los trastornos emocionales de los padres.
7. Disimular la desconfianza inicial en el enfermo (por ej., no olerles el aliento o la boca para saber si han bebido), ya que estas conductas molestan al joven, aunque pueda llegar a comprenderlas.
